在浙江省財政廳、省衛計委等部門的精心部署下，2016年江山市與海鹽縣、嵊州市、義烏市開始實施基層醫療衛生機構補償機制改革試點工作，在推進政府購買服務，探索建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫療衛生機構補償新機制等方面進行了有效的嘗試。通過一年的實踐，江山市厘清了改革思路，積累了改革經驗，取得了明顯成效。
一、明晰方向、創新機制，積極推進改革實踐
（一）厘清改革思路，明確工作目標2015 年10 月，江山市被確定為改革試點后，江山市委市政府高度重視，財政、衛計等部門多次召開會議，對改革要求進行了認真學習、消化和吸收，明確了改革目標，確定了改革思路：在充分體現基層醫療衛生工作社會公益性的基礎上，充分考慮現有政策的延續性，探索建立可持續的基層醫療衛生機構補償新機制。一是既要繼續發揚改革前好的做法經驗，又要保證改革后基層醫療衛生機構能享受到改革成果；二是既要體現多勞多得、優勞優酬，又要保障偏遠山區、服務人口稀少的衛生院正常運行；三是既要保證財政補償資金可持續，又要根據工作需要和重點適時調整補償項目結構。
（二）建立數據模型，制定改革方案為制定切實可行的改革實施方案，江山市成立了由財政、衛計等部門人員共同組成的工作小組，按改革前和改革后兩種補償機制，對2014年和2015年的基本醫療和基本公共衛生數據進行了測算分析，結合基本公共衛生服務項目考核要求、服務人口、地理環境、基層機構的人員結構和基礎設施等情況，制定了測算辦法。在對購買服務項目實行分級量化，體現“多勞多得”的基礎上，引入“保量提質”概念，即對當量測算指標提出質量控制要求、指標完成要求；為了防止“超量服務”，在計算服務量時根據基本公共衛生服務規范對慢病患者的隨訪等指標進行了上限封頂。
（三）合理調整結構，提高效率、活力授人以“魚”不如授人以“漁”。新補償機制的一個重要轉變是變“補”為“買”。政府主要是購買基本醫療服務和基本公共衛生服務，重點仍是基本公共衛生服務，醫療補償的目的是對部分醫保未補償或補償不足的基本醫療服務項目，通過政府購買給予補償，條件成熟后轉為全部由醫保基金和患者個人付費購買，同時也為提高醫務人員服務積極性，讓更多的病人在本地就醫，緩解上級醫院人滿為患的現象。一直以來江山市基層醫療門診占比、服務的能力、服務量和工作積極性與群眾的信任度、滿意度都保持了較高的水平，在此基礎上再給予適當的補助，可以起到更大的促進作用，但補償比例過高，也可能出現過度醫療的現象。為保護基層單位開展公共衛生服務的積極性，江山市在省指導意見提出的基本醫療折算當量基礎上，經反復測算，把門診折算當量從0.4降到0.2、住院床日折算當量從3 降到1.5，同時為防止“重防輕醫”現象，適當增加基本醫療購買資金，將2016年政府購買基本醫療服務資金與基本公共衛生服務資金的比例控制在1頤4。
（四）創新工作模式，確保持續發展1.落實財政補助資金。根據存量調整與增量引導結合的原則，江山市一方面對按規定核定的基本建設（含修繕）、設備購置（含信息化建設）、人員培養和培訓經費、人員經費（包括基本工資、社會保障及住房公積金的單位繳費）等項目，設立財政專項補助資金，另一方面整合經常性收支差額補助、基本公共衛生服務補助專項，設立政府當量購買服務專項資金。2016 年江山市共安排“保基本”專項資金3170 萬元、“按當量購買服務”專項資金3439萬元，分別占醫改資金的48%、52%。2.確定調整系數。根據服務人口、地理交通、歷史基礎、綜合能力等因素，把20家基層醫療機構分成三類。第一類是基礎好，服務人口集中的6 家單位（中心衛生院），調整系數為1；第二類是基礎一般，綜合能力一般，服務人口比較集中的8 家處于平原地區單位（鎮衛生院），調整系數1.1或1.2；第三類是邊遠山區或服務人口稀少，基礎較差，運行比較困難的6 家單位（鄉衛生院），調整系數1.6或1.8。3. 設立區域性專項補助和改革風險金。對因地理偏僻、服務人口稀少等客觀因素造成收入不足以彌補正常運行的衛生院可能出現的政策性虧損風險，為維護醫務人員隊伍穩定，2016 年江山市設立區域性專項補助資金290 萬元。同時，為確保改革平穩，防范因測算誤差所造成的不平衡，設立改革風險金160萬元淤。
（五）強化信息支撐，實現精準購買為推進改革的進一步實施，江山市在省財政廳的支持下，開發了與改革配套的《江山市區域績效考核信息平臺》，與江山市區域衛生信息化平臺、江山市區域HIS系統和各衛計專業平臺實現互聯互通，通過信息化手段，加強對服務數量、質量的監督管理，采集群眾對服務滿意度的評價。目前已實現信息系統全部30 個當量指標中22個指標的完整采集，并支撐所有評價指標的系統錄入，為實現精準購買和精細化管理提供必要支撐。
二、“兩轉變、兩提高”，改革成效初顯
過一年的改革實踐，江山市基層醫療機構整體上體現出“觀念轉變、態度轉變，能力提高、效率提高”的“兩轉變，兩提高”良好效果，醫療機構自主運行能力得到有效提升，工作人員的服務態度和服務質量得到顯著改善，邁入了“群眾滿意、醫務機構滿意、政府滿意”的良性發展軌道。（一）觀念轉變，機構運行更有活力一是使政府購買服務的理念根植到基層。通過改革，基層醫療機構對財政安排的基本公共衛生經費有了不同的認識，改革前按人口撥付經費，多數醫務人員認為這是財政補助，人人有份，理所當然；改革后“按勞分配，多勞多得”，公共衛生工作不再是任務，而是與基本醫療一樣的業務工作，相應所獲得財政補償資金也轉變為業務收入。二是加強了基層成本核算意識。改革啟動后，為適應新的補償機制，提升運行績效，基層醫療衛生機構已能主動開展精細化管理。改革前基層單位經常向衛計主管部門提出增加人員編制、減輕工作任務要求，改革實施后不到半年，由于成本核算理念的樹立，已經有基層醫療單位向衛計主管部門提出減員要求，以降低人員成本支出。（二）態度轉變，承接工作更加主動一是基層醫療機構承接能力明顯提升。實施醫療當量補償后，維護了基層醫療機構開展基本醫療業務的積極性。2016年江山市基層醫療機構業務收入總計1.6億元，比上年增長9.45%;門診人次、住院人次與上年相比分別增長3.86%和2.49%，基層醫療機構住院人次占比保持在16.53%，基層就診率保持在65%以上。二是基本公共衛生服務工作更加主動。與2015 年比較，2016 年江山市慢病患者的診間隨訪比例從11.03%提升到26.5%；慢病管理人數明顯增加，其中高血壓增加1938人,糖尿病增加1348 人；原先基層責任醫生人為降低慢性病管理等級從而減少隨訪次數的現象逐步減少，其中二級管理的高血壓患者比上一年增加2200 人，三級管理高血壓患者比上一年增加1400人，強化管理的糖尿病患者增加1321人。（三）能力提高，服務質量更加優質通過改革，基本公共衛生服務質量得到明顯提升。由于把國家基本公共衛生考核要求整合到績效考核系統中，且規定不合格數據不納入電子取數，2016年電子檔案的合格率、體檢表的完整率得到明顯上升，分別從2015 年的90.24%、74.4%提高到91.39%和77.22%；高血壓、糖尿病患者的規范管理率從63.67%、63.57%提高到68.40%和67.24%。（四）效率提高，資金分配更加規范改革后一方面通過績效考核評價系統來取數，減少了人為因素，提高了資金補償透明度，各單位可根據本單位完成的服務數量、服務質量精確測算出每年每月的政府購買資金。另一方面，補償資金通過市財政、衛計等部門聯合下文，以國庫集中支付方式直接劃轉到各單位，減少了衛計局轉撥環節，提高資金撥付效率。三、積累經驗、補齊短板，深化改革提升績效通過一年的改革探索，江山市積累了一些有益的經驗，也發現了一些問題和不足，有待下一步在深化改革實踐中加以解決。（一）需要進一步完善補償標準一年的改革工作僅是起步，在以后實踐中仍會出現新的問題，這就有必要對個別項目的定義、當量標準和區域調整系數進行微調，使之更趨合理，并與單位積極性和職工積極性更相協調，與所開展的項目工作結合得更加密切。（二）需要進一步深入推進分級診療制度建設加大對基層醫療機構特色專科建設扶持力度，提升機構服務能力，并通過推動醫藥、醫保、醫療聯動改革，使得基層醫療機構更多承接上級醫院下轉患者的康復護理服務，不斷滿足群眾需求，將基層補償機制改革向縱深推進。（三）需要建立符合基層醫療機構行業特點的薪酬制度一方面要堅持優績優酬原則，衛計主管部門在核定總量時，應根據考核結果，向事業發展好、公益服務能力強的單位傾斜；另一方面要強化單位的內部自主分配權，單位要根據實際，建立符合本單位特點的內部分配激勵約束機制，要向業務骨干、作出突出成績的個人傾斜，多勞多得，切實避免平均主義。（四）需要進一步推進信息化建設由于改革前信息化基礎薄弱，盡管經過一年的集中建設，系統已基本能夠滿足改革的取數要求，但在結核病隨訪、預約轉診、出院患者隨訪等功能模塊方面仍不完善，有必要繼續推進信息化建設，以發揮信息系統在服務監管和績效評價中的作用。
