當前，包頭市由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”）共同構成的城鄉社會醫療保障體系，分別覆蓋了城鎮就業人口、城鎮非就業人口及農村牧區人口，從醫療保障制度上實現了對城鄉居民的全面覆蓋，為保障城鄉居民的身體健康起到了積極的作用，并在一定程度上緩解了居民“看病難、看病貴”的壓力。隨著城鄉居民生活水平日漸提高，對醫療服務的需求也不斷加大，而現行的以城鄉戶籍制度為基礎的城鄉居民醫療保險，人為地分割了城鎮居民和農村牧民，造成了新的城鄉二元結構，很大程度上影響了醫療服務的公平性。城鎮居民基本醫療保險與新農合在實際運行中也出現了覆蓋人群有交叉或空缺等問題。 由于城鎮居民醫療保險和新農合在財政補貼的標準上較為一致，繳費單位是以家庭或個人為參保單位，在待遇標準、費用支付等方面具有相同的制度安排。因此，首先統籌城鄉居民醫療保險對最終統籌城鄉醫療保險制度，實現全民覆蓋醫療保障的目標具有十分重要的意義。
一、基本情況
城鎮居民醫療保險和新農合是我國城鄉居民基本醫療保險制度的重要組成部分。包頭市的推進情況如下：
2007年包頭市為城鎮老年居民、學生、少年兒童、殘疾人、非從業居民等群體建立了城鎮居民基本醫療保險制度，隸屬于社會保障系統，由人力資源與社會保障部門的醫療保險經辦機構管理。截至2015年年底，全市城鎮居民基本醫療保險參保人數達到52.22萬人，政府財政補助標準達到每人每年380元，報銷比例達到70％，封頂線達到22萬元。在基金管理上均采用“以收定支、收支平衡”的運行原則，基金納入財政專戶管理，堅持收支兩條線，單獨建賬，專款專用。
2006年新型農村牧區合作醫療保險工作正式啟動，2009年出臺了《包頭市新型農村牧區合作醫療保險市級統籌實施方案的通知》，實行市級統籌。新農合主要隸屬于衛生系統，由衛生部門作為行政主管和監督者。截至2015年年底，全市參加新農合人口69.97萬人，參合率達91.5％，財政補助標準達到每人每年399元，隨著籌資水平不斷提高，保障能力也不斷增強，包頭市連續四年調整新農合補償方案，封頂線達到20萬元，鄉鎮衛生院的報銷比例達到100%，旗縣區級定點醫療機構的報銷比例達到80%，市級定點醫療機構的報銷比例達到60%。在基金管理上與城鎮居民醫保不同的是新農合基金采取總量控制原則，以“保障適度、略有結余”為目標，每年基金使用率要控制在當年收支結余的15%以內的范圍。既要保障農民受益，又不能過度使用，這樣做使制度起步階段基金無法積累。
包頭市城鄉居民和新型農村合作醫療保險制度比較
制度形式 城鎮居民基本醫療保險 新型農村合作醫療保險
參保要求 參保范圍 大、中專院校和中、小學校的在校學生；具有我市轄區內非農業戶口，未參加城鎮職工基本醫療保險且男年滿60周歲、女年滿55周歲以上無從業經歷的居民和18周歲以下非在校居民。 我市戶籍的農牧民，非我市戶籍的計劃外生育人員、與當地農牧民存在婚姻關系但尚未辦理戶口遷移手續的人員、異地農牧民與子女長期在包頭居住的人員和既為參加城鎮職工基本醫療保險又未參加城鎮居民醫療保險的我市非農業戶籍人員。
是否強制 自愿參保 自愿參保
資金籌集 個人 成人220元，18歲以下居民50元 每人130元
財政 420元 435元
待遇水平 基金平均報銷比例 67% 51%
最高支付限額 22萬元 20萬元
經辦管理機構 統籌層次 市級統籌 市級統籌
經辦機關 各級人力資源和社會保障局 各級衛生和計劃生育委員會
基金管理 采用“以收定支、收支平衡”的運行原則，基金納入財政專戶管理，堅持收支兩條線，單獨建賬，?？顚Ｓ?。 采用“以收定支、收支平衡”的運行原則，基金納入財政專戶管理，堅持收支兩條線，單獨建賬，?？顚Ｓ??？偭靠刂圃瓌t，以“保障適度、略有結余”為目標，每年基金使用率要控制在當年收支結余的15%以內的范圍。
以上可以看出，這兩種制度的政策框架基本相同，表現在四個方面：一是都由政府組織、引導、推動，城鄉居民自愿參保；二是都以市級為統籌層次；三是都以個人繳費和政府財政補貼相結合共同籌資；四是都納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。
二、現行管理體制的缺陷
（一）多部門分制，不利于提高行政管理效率。
降低政府行政管理成本是目前和將來政府高度重視的一個重大問題。城鄉醫療保險制度分別由不同的部門管理和經辦，各自有不同的實施辦法，設定不同的定點醫療機構和藥品目錄，各自開發不同的計算機網絡，各自服務各自的參保人群，這種多頭管理模式，無法統籌謀劃各項保險制度的長遠發展，無法統一、科學評估制度運行的真實績效，增加了體制成本，造成了社會資源的嚴重浪費。主要表現在以下三個方面：一是經辦資源的浪費。城鎮居民醫保與新農合雙方在經辦管理中，不能很好的溝通，整合優勢資源，而是各自獨立發展運行，造成了大量經辦資源的浪費。二是信息化建設的浪費。城鎮居民醫保和新農合在運行中各自獨立開發信息管理系統，參保人員的數據庫分開運行，既不能實現信息資源共享增加重復參保的可能性，又在重復的開發運行中造成了資金的浪費。三是定點醫療機構資源的浪費。城鎮居民醫保與新農合獨立運行，定點醫療機構也要相應的增加配套資源，來應對兩個險種的管理和結算，增加了人力成本和管理成本。
當前城鎮居民醫保和新農合都處于發展階段，在獨立的管理運行中，各級管理和經辦部門無法相互共享資源，整合優勢力量，而是在不斷的投入大量的人力、物力、財力，來運行和發展，這樣勢必造成了重復建設，導致大量行政資源的浪費。
（二）信息平臺不能共享，造成部分城鄉居民重復參保。
近年來，隨著新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保險制度的相續實施，包頭市城鄉居民醫療保險制度實現了全面覆蓋，有效地減輕了城鄉居民的就醫負擔。但是在各項檢查工作中發現，因參保信息沒有實現相互銜接，使得重復參保、交叉報銷等問題比較突出。這主要表現在兩個方面：
一是制度漏洞。一方面政策交叉。城鎮居民醫保參保對象包括在校中小學生、全日制在校大學生，他們當中有一部分是農村牧區戶籍，本就包含在新農合覆蓋范圍內。有些己經參加了新農合學生，由于不了解政策，又或是有的學校為學生集體辦理城鎮居民醫保，造成了重復參保。另一方面無法轉移接續。目前，城鎮居民醫保與新農合制度間沒有制定轉移接續辦法。城鎮居民醫保與新農合均為按年度繳費，中途退保所繳納費用不予退還，參保居民若因身份轉換或上學等原因需要變更時，無法直接進行轉移接續，只能暫停繳費或退保，然后在下一年度重新參加另一種醫療保險制度。有的參保居民因自身需要直接在當年選擇新參保另一種醫療保險制度。這不僅給參保居民帶來了極大不便，還造成了重復參保。而且兩項制度相應的主管部門也不能有效掌握欠費或退保的實際情況，不利于工作的開展。
二是管理漏洞。城鎮居民醫保政策規定，參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新農合。新農合也對此作出相關規定。但城鎮居民醫保和新農合在實際經辦過程中沒有進行信息的共享，雙方的經辦人員對參保人的資格審查起來有一定難度，資格審查過程存在漏洞。這主要由于，一方面沒有具體的資格審查方案和執行標準，另一方面兩個經辦機構沒有進入對方部門核實數據的權限，所以，雖然制度層面上對重復參保令行禁止，但由于機構不統一，在實際經辦過程中難以操作。
（三）籌資標準不統一，不利于體現社會公平。
城鄉醫療保險制度分設，使廣大居民只能根據戶籍身份被動加入相應的保障制度，強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會結構。在制度實施中，目前城鎮居民醫療保險和新農合實施不同的籌資標準，前者比后者少，從而導致個人繳納醫療保障費用所占總籌資比例的高低補貼不同，會直接影響城鎮居民和農村牧民的參保積極性，不能很好地體現社會保險的公平性。
三、統籌城鄉居民醫療保險的對策建議
事實上，當前城鄉居民醫療保險制度存在的問題并不是包頭市獨有的，從根本上說是醫療保險制度改革初期過渡性帶來的。但是在社會調查中我們深深地感到，無論是地方政府還是居民醫療保險具體的管理經辦部門，無論是理論研究者還是實際工作者，都對城鄉居民醫療保險的分而治之的缺陷認識清楚，對整合目前城鄉居民醫療保險制度呼聲很高。所以推動統籌醫療保險制度改革實現行政管理高效率恰逢其時。 從制度層面看，新農合經過近幾年的發展，政府投入力度不斷加大，初始意義上的“合作”成分已不復存在，其籌資機制、運行機制、保障方式和經辦管理等方面，均已經具備了基本醫療保險制度屬性，與城鎮居民醫保具有了相同的制度基礎。 從管理層面看，包頭市通過十幾年的努力，上下已經建立起了一套較為完善的基本醫療保險管理經辦服務體系，幾乎不花成本將現有的經辦隊伍和信息系統進行適當整合，完全可以承擔城鄉統籌之后的經辦服務管理。 從工作層面看，近些年來全國不少地方已經開展了城鄉 統籌的實踐探索，取得了良好的效果，積累了一定的經驗，并且呈現出積極發展的態勢。
因此，整合城鄉居民醫保制度是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、增進全市人民福祉的重大舉措，也是醫療保障體系建設進程中的大事。下一步，必須順應發展趨勢，及早入手，統一規劃，分步實施，針對當前醫療保險管理運轉情況和存在的問題，就改革創新城鄉居民醫療保險制度提出以下建議:
（一）整合管理機構，理順管理體制。
推動城鎮居民醫保與新農合制度的并軌，首先應當理順管理體制，整合現有經辦機構，納入同一行政部門管理，徹底打破現有的分散式的管理格局，統一管理和運行標準。建議將衛生部門的新農合行政管理職能、新農合的經辦機構全部移交給人社部門，由人社部門統一進行統籌規劃和管理。這是因為人社部門具有管理和經辦社會保險的先進經驗和優勢資源，能夠更好的實現醫療保險的制度設計、基金管理和統籌發展，而且城鎮職工醫保也由人社部門管理，將新農合管理和經辦納入人社部門，有利于城鎮居民醫保與新農合制度并軌后與城鎮職工醫保的銜接。雖然由衛生部門經辦，也有一定的優勢，比如有利于控制和監督定點醫療機構，帶動基層醫療機構發展等，但是衛生部門既管理醫療機構，又管理醫療保險，既當“運動員”，又當“裁判員”，不利于基金的管理。從長遠來看，為構建全民醫療保險體系，將新農合歸入人社部門主管，更有利于制度的銜接、轉換、規劃和統一。
（二）優化制度設計，實現制度融合。
實施城鎮居民醫保與新農合制度并軌，要建立統一覆蓋城鄉居民的醫療保險保險制度。將目前所有未參加城鎮職工醫保的人員，無論城鎮戶口或農村牧區戶口的居民，全部納入城鄉居民醫療保險。不再要求“以戶為單位”參保，因為家庭每個成員的參保情況不一，實行個人參保制，可強化對個人參保情況的管理，杜絕重復參?，F象。包頭市為實現城鄉居民醫療保險“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理”的六個統一，推動“三保合一”工作進程，堅持籌資標準不增加、待遇水平不降低的原則，實行“一制一檔”的城鄉居民醫保制度，即整合后執行統一的繳費標準、報銷待遇，并與城鎮職工享受等同的就醫定點醫院范圍、用藥藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄，達到醫療管理服務均等化。
目前包頭市居民基本醫療保險為財政補貼380元、個人繳費220元，籌資合計600元；新農合醫療保險為財政補貼399元、個人繳費130元，籌資合計529元，兩項保險籌資差額為71元。實行“一制一檔”后，針對這一問題，一方面新農合個人籌資差額部分由財政給予補助，實現新農合與城鎮居民籌資水平的等同，并保證差額部分補助的連續性。另一方面通過逐年調整現行籌資、支付政策，補充資金缺口，逐漸縮小新農合和居民醫保之間的籌資差距。這一政策已從2016年7月1日起執行。
（三）統一信息管理平臺，杜絕重復參保。
當前人社部門和衛生部門分別建立的城鎮居民醫保與新農合信息管理系統不僅造成重復建設，且互相不能兼容，給城鎮居民醫保與新農合制度并軌帶來難度。因此，要建立統一的信息管理平臺，對城鎮居民醫保和新農合參保人員的信息進行有效地整合。建議兩制并軌后與其他險種一樣實行統一的信息系統，便于管理，同時也可有效避免與城鎮職工醫保的重復參保。目前，多數參加新農合的農民使用的是以戶為單位的新農合證，系統不能直接讀取，也無法識別參合人員身份。并軌后，要將以戶為單位的參保轉為以人為單位參保，要對持有“新農合證”的參合農民逐步向全市城鄉居民統一的醫?？ㄟ^渡。對城鄉居民的參保信息要統一規范，統一管理。通過信息管理系統的整合建設，讓城鄉居民就醫更加方便，也使管理機構能夠掌握更加實時、全面、準確的信息，更加有效的調整制度，改善運行機制，杜絕基金不合理使用，保障基金安全運行。
（四）整合各類資源，統籌處理相關問題。
整合涉及制度與管理變革，經辦與服務創新，基金與信息系統融合等諸多方面，風險點比較多，重點要處理好三方面的問題：一是待遇水平可采取基本就高不就低，特殊待遇“柔性處理”的辦法，實現制度平穩銜接，確保群眾得實惠。二是按急用為先、服務為先、工作不斷、隊伍不亂的原則，首先完成機構的移交整合和人員劃轉與安置，然后妥善處理基金審計與安全、信息系統銜接等問題，提高管理服務績效。三是統籌兼顧、著眼長遠，應建立居民籌資和待遇動態調整機制，妥善處理整合城鄉居民醫保與整體推進醫改的關系，更有效發揮醫保的基礎性作用。同時，積極探索建立全民社會醫療保險制度，提前預留與職工醫保制度銜接乃至整合的接口，及規劃預留與醫療救助和商業醫療保障等項目的接口，全面提升醫保整體質量。
（五）思考建立長效機制、確定參保關系。
目前新農合與居民醫保制度都是參保繳費1年，享受待遇1年，沒有保齡計算，沒有長效參保身份，錯過年底參保時間的，中途不予辦理。推動二險合一，建立城鄉居民醫保制度后，應探討建立參保長效機制，為每位參保人員建立參保檔案信息，制定連續參保的政策優惠計算體系，對中斷參保的城鄉居民，今后續保也要補繳歷年繳費，逐步使城鄉居民自愿參保向自覺參保轉變，并以戶參保逐步過渡為以個人參保，確定參保身份和參保關系。在城鄉居民醫保制度建立完善后，要探討與城鎮職工醫療保險制度的關系銜接、身份轉換，保齡計算等等制度建設。
四、幾點思考
推進醫療保險制度改革以來，包頭市實行城鄉有別的居民醫療保險制度，在城市實行城鎮居民醫療保險制度，在農村實行新型合作醫療制度。基于此，對整合城鄉居民醫療保險制度，有以下幾點思考：
一是這種城鄉分割的醫療保障體系存在著醫療資源分布失衡、保障待遇有差距、財政補貼高低不同等諸多弊端。因此，在現有的多元醫療保障制度框架下，要實現真正意義上的“人人享有基本醫療保障”的目標，就應該突破不同制度之間的銜接障礙，保障城鄉居民健康的平等權利。
二是實現城鄉居民醫療保險制度的一體化，可以打破城鎮、農村戶籍的限制，把城鎮居民和農村居民置于同一個醫療保障制度的覆蓋之下。政府對于城鄉居民的籌資補助一致，就從制度上消除了城鎮和農村的二元差異，這樣不僅有利于克服身份岐視，杜絕交叉參?，F象，也使城鄉居民享受到均等的醫療保障服務，保證了社會公平的實現。
三是統籌城鄉居民醫療保險制度并不是簡單地將兩者整合在一起，它是一項涉及政策、體制改革與機制創新的長期的系統工程。此項制度的設計最重要的就是要符合地方經濟社會發展的實際，因地制宜，以適應城鄉居民的經濟承受能力，滿足參保人員的基本醫療需求為原則，創建制度統一、惠及民生、可持續健康發展的城鄉居民醫療保險一體化管理新機制。
