田曉曉
一、對醫(yī)療領(lǐng)域PPP的認(rèn)識
PPP有很多種譯法，比如公私伙伴關(guān)系，政府和社會資本合作、項目融資、官方民間合作、公共民營合作制等。但它并非是統(tǒng)一概念，國際組織、其他國家的財政部也會對PPP模式有一些界定，但各有側(cè)重。同時，它不是一成不變的概念，而是動態(tài)演變的，會伴隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展而有所變化。甚至還有人認(rèn)為沒必要對PPP概念進(jìn)行界定，而要以案例解釋這個概念，但是就立法來說還是要給一個框架，讓大家知道PPP是什么。在衛(wèi)生領(lǐng)域里面PPP可能表現(xiàn)成了廣義范疇，比如說購買服務(wù)。以前成都出現(xiàn)過公共衛(wèi)生的服務(wù)券，包括基本醫(yī)療服務(wù)的購買。還有大病保險的經(jīng)辦，現(xiàn)在國家已經(jīng)出了文件，探索在各省由商業(yè)保險來經(jīng)辦大病保險。新農(nóng)合在廣東的一些地方以及江浙地區(qū)都已開始試點，就是由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦這些資金。但現(xiàn)在大家聚焦的是狹義的PPP，而不是廣義的PPP。
醫(yī)療領(lǐng)域存在一些特殊的性質(zhì)。比如在1997年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》里面，中央就已明確醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是帶有一定福利性質(zhì)的社會事業(yè)，而且在提供福利的時候一定是社會效益優(yōu)先的。如果把醫(yī)療領(lǐng)域和教育領(lǐng)域做對比，就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域更難界定，因為教育分義務(wù)教育和后續(xù)的一些教育，用年齡段能夠比較清晰進(jìn)行界定，而醫(yī)療領(lǐng)域并不能界定哪些病是“基本的”。所以醫(yī)療領(lǐng)域不能按照年齡段劃分，不能按照花費的金額劃分，也不能按照病種劃分，因而界定起來并不明確。
二、典型國家衛(wèi)生領(lǐng)域PPP應(yīng)用
英國的PPP模式可能是目前學(xué)界、政府公認(rèn)的較成熟的模式：其一類應(yīng)用于大型醫(yī)院，公立醫(yī)院建設(shè)采用PFI模式，在社區(qū)采取了LIFT模式，由政府部門和私立部門共同出資設(shè)立的基金建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施。建好之后由家庭醫(yī)生團(tuán)隊和藥劑師提供服務(wù)，然后按照其績效考評給服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行撥款。它的突出特點就是不介入醫(yī)療衛(wèi)生的核心服務(wù)。
澳大利亞新皇家婦女醫(yī)院項目在國際上獲過很多PPP大獎，它也是私人部門負(fù)責(zé)設(shè)計、融資、維護(hù)，跟英國的相同點是不介入核心醫(yī)療服務(wù)，跟醫(yī)療服務(wù)沒有關(guān)系，只是在外圍清潔、安保等方面提供服務(wù)并獲得收益。項目滿25年后，社會資本要保證5年內(nèi)沒有大型維修，政府要提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
西班牙的PPP模式爭議比較大，但同時也具有典型性。私人部門建設(shè)醫(yī)院，并對公立醫(yī)院的一部分職能擁有一定期限的管理權(quán)，即除了安保、停車服務(wù)等收益之外，可提供一部分醫(yī)療服務(wù)，比如一些小型的診斷性服務(wù)科室承包，還可以在大型公立醫(yī)院旁邊建小型私立醫(yī)院，私立醫(yī)院可以提供一些高端服務(wù)，也不需按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費。政府需要對社會資本提供的服務(wù)進(jìn)行評估，只要社會資本遵從臨床路徑、醫(yī)療流程，被認(rèn)定是合格的服務(wù)，政府便會按照服務(wù)的人數(shù)對社會資本進(jìn)行補助。據(jù)說西班牙有15%~20%的醫(yī)院是公辦私營，治療費用比其他公立醫(yī)院低25%，鑒于此模式能夠促進(jìn)競爭，所以患者滿意度更高。但是一系列的數(shù)據(jù)和報告出來之后，業(yè)內(nèi)人士質(zhì)疑之聲比較大：由于醫(yī)療行業(yè)的信息壁壘比較高，患者并不知道治療方案是否是合理的、必要的，也不知道獲取服務(wù)支付多少對價是合理的，因此關(guān)于社會資本在營利性和公益性方面怎么取舍，怎么保證服務(wù)的公平性方面是廣受質(zhì)疑的。
美國是市場化程度比較高的國家，其醫(yī)療領(lǐng)域的PPP項目基本上是市場化和私有化的，只是會簽訂合同管理供方。私人獲得回報的形式具有多樣性，除了經(jīng)濟(jì)利益回報獲得收益外，還可以低價提供專利藥、醫(yī)療設(shè)備、試劑以及科研經(jīng)費，同時在推廣中也可得到正面的輿論效應(yīng)。
綜上可知：第一，由于各國采取的醫(yī)療服務(wù)體系本身具有差異性，因此PPP的運用形式也多種多樣。第二，PPP模式發(fā)揮了很大的作用，各國借助其引入發(fā)展基金，緩解政府財政壓力。第三，PPP模式尊重資本的屬性，能帶來合理回報。第四，對于參與領(lǐng)域，各國對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、更新、維護(hù)，以及非核心領(lǐng)域的外包方面形成了一些共識。但是在一些核心醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域是不是要開展PPP模式，各方的爭論就比較多。要想達(dá)成共識，還需要走過漫漫長路。
三、PPP在我國醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用
PPP在我國醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用有以下特點：一是起步比較早，一些試點項目最初雖不叫PPP，其實已經(jīng)具備PPP的雛形。二是形式多樣。三是案例研究多、理論研究少。可以把醫(yī)療領(lǐng)域的PPP簡單分為兩大類，一部分是外包類，一部分是特許經(jīng)營類。就“特許經(jīng)營”來說，國際上是指對建筑物的特許經(jīng)營，而我們所謂的特許經(jīng)營往往是對醫(yī)院招牌、人力進(jìn)行特許經(jīng)營，這方面還是需要規(guī)范用詞。四是缺乏整體設(shè)計，還沒出臺醫(yī)療領(lǐng)域PPP的規(guī)范文件。目前我們沒有劃分類型，衛(wèi)生發(fā)展研究中心暫時把PPP探索形式分成11類，筆者又把這11類分成了四大類。第一大類中有六種具體形式，有安貞國際這樣的合作，也有托管等形式。第二大類就是私人部門購買、建設(shè)和運營醫(yī)療機構(gòu)，相對私人化。第三大類是科室租賃，規(guī)范文件里面已經(jīng)明令禁止。第四大類分三種，一是大型醫(yī)療設(shè)備的融資租賃，二是西班牙那種院旁院，三是公私混合所有，這三類在文件里面沒有明令禁止，但推行起來卻有很大的問題。
嚴(yán)格說來，公私混合所有制醫(yī)院不是PPP的模式。首先，前者產(chǎn)權(quán)歸兩家共有，而PPP產(chǎn)權(quán)單一，合同期后產(chǎn)權(quán)仍歸公共部門。其次，公私混合制的醫(yī)院有公益性的，也有營利性的醫(yī)院，就有可能改變了原有性質(zhì)。但是PPP模式不會改變原有核心服務(wù)的經(jīng)營性質(zhì)。
至于利益相關(guān)者的問題。首先要規(guī)范醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展，把公立醫(yī)院真正辦成有公益性的、為大家服務(wù)的醫(yī)院，不再是以驅(qū)利模式來營利，這樣才能在人事、薪酬制度上進(jìn)行更多突破。目前醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)還需要跟院長匯報、備案，這就會限制醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展，當(dāng)這些體制機制建好之后PPP模式才能得到更加健康的發(fā)展。
四、幾點思考
公立醫(yī)院有一些先天優(yōu)勢，這樣對社會發(fā)展是非常不公平的。社會資本更加關(guān)注兒科、老年護(hù)理、口腔保健、臨終關(guān)懷這些可以與公立醫(yī)院形成錯位競爭的領(lǐng)域。
我國醫(yī)療領(lǐng)域PPP模式研究存在理論和實踐研究脫節(jié)問題。雖然案例較多，但必須要理順?biāo)悸贰⒆龊庙攲釉O(shè)計與規(guī)范才能推動發(fā)展。目前比較鼓勵PPP模式在后勤保障等非臨床支持性服務(wù)以及非核心的臨床知識性服務(wù)等領(lǐng)域推進(jìn)。很多地方，比如加拿大已經(jīng)將一些簡單手術(shù)（如白內(nèi)障手術(shù)）進(jìn)行外包了。對已經(jīng)進(jìn)入運行階段的公私混合所有制醫(yī)療機構(gòu)需要進(jìn)行PPP改造，比如將非營利醫(yī)療機構(gòu)的合同范本設(shè)定一個有時間期限：30年之后還是產(chǎn)權(quán)要收歸政府所有，昆明口腔醫(yī)院就改成營利性的醫(yī)療機構(gòu)。
目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP制度、規(guī)范和規(guī)程上還是空白的，比如怎么形成一個合理的收益回報機制、社會資本如何退出、如何保障公立醫(yī)院對醫(yī)院核心業(yè)務(wù)發(fā)展的控制權(quán)、如何規(guī)范操作流程和合同范本等，這些問題都需要逐步深化形成共識。
（本文系國家衛(wèi)計委法制司田曉曉在全國醫(yī)療養(yǎng)老領(lǐng)域PPP改革研討會的發(fā)言，源自財政部PPP中心微信公眾號，有刪改）
