楊燕綏
一、社會服務PPP背景
從進入老齡化社會的時間表來看，我國老齡化速度非常快。我們不是世界上最老的國家，但卻是老齡化速度最快、程度最深的國家，醫養服務需求來得最快，卻準備不足。
聯合國已達成共識，按照平均壽命減去養老金者的預期余壽得出老人年齡。根據老年人口占總人口的比重，劃分老齡社會的進度，分為進入、深度、超級三個階段。統計分析2010年之前全球各國人口老齡化趨勢可以發現，美國從進入老齡社會到深度老齡社會用了65年。這是因為美國有8類簽證引進高端人才和低端勞動人口，從而贏得了有備而老的準備期。而中國從“進入”到“超級”幾乎發生在40年之內。今年，習主席講到，我們要及時地、科學地、綜合地應對老齡化，黨中央國務院已經把人口結構問題納入宏觀經濟考慮。
老齡化說明一個國家社會穩定，經濟發達，公民壽命不斷延長。農業革命解決吃飽飯問題，平均壽命是40~50歲。工業革命解決發展問題，平均壽命可達70~80歲。當人均GDP超過5千美金，人民開始為健康支出，標志著社會開始進入健康產業即第三財富波時代。健康生命科學用基因排序技術支持精準醫療，可以告訴人們一種藥，在人的身上使用有效性是多少。由于我們醫院數據系統不對接，采集的數據每天都在流失，導致現在還是經驗醫療。生命科學支持的健康產業，比工業革命更注重對人生命的尊重和有效的保護。
與人口老齡化相伴隨的銀色經濟要按照人口老齡化的需求和條件來組織生產、分配、流通、消費等活動，由此形成供求關系。相應的，發展觀和經濟社會常態也有質的變化。健康產業革命追求技術進步和人文進步的并重，這時候人們追求的不僅是GDP的總量，還要追求人均GDP的福利相關性，而福利相關性反過來決定的是有效需求購買力。供給側改革的核心是破解有效需求不足的難題，它主要反映在兩個方面，一是有錢買不到好東西，二是低收入的人，特別是老人沒有錢，或者他們資產結構不合理，或者保障不足，不敢花錢，這也是造成有效需求不足的重要原因。
教育改革和技術創新對國人很重要。我們是未備而老，沒有完成工業革命即老齡化了，需要三步并作一步走，進入大健康產業革命，黨中央抓住了“互聯網+”的機會。要從教育改革做起，珍視孩子的創造天性，培養青年一代奮斗合作的精神，以良好的身心狀態適應這個社會。
要以社會參與和政府主導相結合的形式推動社會發展，就需要政府、企業、社會、家庭聯系起來，利用資源實現管理效益的最大化。中國亟待引入社會企業的概念和制度，否則公立醫院改革難以推進，養老服務也找不到合適的組織類型。此外家庭的生育要和國家人口規劃相匹配，在尊重家庭生育觀念要和國家地方人口規劃之間找匹配度，這才是全面科學的計劃生育。
最后一個問題是養兒防老社會文化的變化。貝克爾的人力資本理論告訴我們任何一個年齡段都可以計算出你一生的人力資本。個人財務生命周期告訴我們每個人都會有低收入、高支出時期，就是養孩子買房子，然后進入財富自由拐點，有一個結余期，然后再安全養老，這樣的財富生命周期，無論我們個人職業生涯設計，還是國家的社會保障政策都要尊重微觀經濟學，按照個人財富生命周期來進行安排。這個基礎上家庭、社會、養老共融。養兒防老的文化不過時，但是方法變了，孩子不可能全面供養老人，家庭養老不足的部分需要社會以醫養結合的模式補充。
中國人都在擔憂未富先老，為了把未富先老從定量到定性做一個描述，近年我們開展了指數研究。所謂指數發展報告不是財務分析報告，而是說從未來的目標倒過來看，用標桿管理的方法看我們今天走到哪里，這是公共管理非常基本的方法。按照這個方法我們做了中國老齡社會和養老保障發展報告，報告產生了銀色經濟指數、養老金指數、醫療保障指數和養老服務指數。其中下降最快的就是銀色經濟老齡化的指數，我們從三個緯度來研究這個問題。老齡化的深度和緯度，顯然是速度快、準備不足。老年人口的贍養負擔，這個指數一開始就非常低，我們從1990年到2040年50年里，從“年輕”的國家，到“進入”、“深度”、“超級”，我們連續跨了四步。歐洲國家從40年，從進入到深入，只跨了一步。政府出臺的很多政策都在鼓勵人們提前退休，所以我國大齡人口參與率不足，養老金結構出了問題，老年人的資產結構就不好。
老年人資產結構是從轉移支付、個人勞動經營收入、財產性收入和資本利得三個方面來衡量的。美國老年人的資產結構最好，各自占三分之一，而中國目前只有2%的老人有養老財富，其他49%都要靠家庭，所以老年人資產結構還是比較差的。老年人的消費，用一年的數據看平均花了多少錢，然后再看0歲到90歲誰在花錢。2010年人口普查數據告訴我們，12、13歲的孩子掀起了第一個高峰，30到35歲的年輕人掀起第二個高峰。我國的勞動人口缺乏投資渠道，而習慣為子女教育和結婚成家儲蓄。70歲以后的老年人消費能力一路下滑，最后90歲幾乎滑到平均消費不足2千元，但在90歲以上又突然消費了，出現第三個高峰，顯然這就是重癥監護室和墓地安葬的花費，從前厚養薄葬的中國文化到今天已經變成薄養厚葬。如果我們有些公共政策再不改變的話，這樣下去就會是無備而老。因此要通過定量定性的方法每年評價看哪些地方改善了，哪些地方更糟糕了，這樣才能具體應對這個問題。總之，面對這樣一個老齡化速度快、需求快、準備又不足的情況，引入PPP其實是非常重要的問題，尤其中國地方上結束了土地財政，更需要有一個更健康的財務方式，一個機制性的改變。
政府公共服務能力建設的PPP理論模型，要看清楚公共服務的需求，并承認政府在財務、人力、激勵性和專業性上是有限的，怎么用有限的資金提供更多更好的服務，只有走良性治理的道路，要求政府學會和社會握手，遵循契約精神。社會服務PPP首先看政府信用。在中國要政府學會和社會握手比較難，但是這個課必須補，如果不“補課”，未富先老的局面就無法解決，中國就無法進入銀色經濟的健康狀態。
政府要學會進市場散步，政府要知道誰是合作伙伴，要積極保護、識別合作伙伴，還需要構建競爭機制。學會市場化的運作不難，“散步”都比較難，“散步”要求首先要懂市場，其二不能搞腐敗，兩件事都很不容易，這樣才形成政府能提高公共服務供給和公共服務治理的能力，才可以實現購買服務和項目外包。以英國模式為例，部分公共服務是不可以私營化的，PPP主要指的是聯合共建和購買服務，另一類主要是有關基礎設施的特許經營，而社會服務PPP只能通過購買服務實現。
二、社會服務PPP綜述
社會服務的問題主要是指教育、醫療、養老，這些服務是所有人在成長和衰老過程中都需要的服務。社會服務的供給必須堅持“一個加法和兩個減法”原則。加法即提高人力資本和補償；減法即去寄生文化和政府稅負。如果違背這個規律就沒有人來提供教育、醫療和養老等人力成本很高的知識型服務了。
社會化服務PPP不僅是融資問題，更是治理問題。在社會服務的合同里，從短名單選擇優質機構是一個難題，特別是我國的第三方機構還不夠發達，現在更需要好好培養。鑒于醫療和教育機構的合作期限相對基礎建設而言更長，那么公共甲方就是政府的執行機構，即具體行政相對人，而非各部委的行為機構（抽象行為人）。要做好社會化服務PPP這件事，下一步就必須做好執行機構的法律定性和信息整合。工作的核心內容涉及融資、產權、責任、成本收回期、微利成、果評估及其退出，還有風險分擔。
三、醫療服務PPP模式
公共醫療是指基本醫療服務，我國的基本醫療服務由財政、醫保基金和參保人買單。目前社會資本參與基本醫療服務有三個渠道：一是直接參與基本醫療服務，創辦符合定點條件的股份制民營醫院，進入醫保協議單位直接提供醫療服務，而且價格標準和公立醫院一樣；二是與公立醫院一同提供醫療基本服務，但是不能做股東，只能滿足成本和收入的需求；三是參與醫療保險和藥品監管。事實上政府在這方面也需要找合作伙伴，智能審核現在已經在我國200個城市上線，所有這些城市的藥費都下降了。醫生可以在系統里踏踏實實開處方，結果是藥費合理了，醫保結余了，醫患關系也變得好了。
四、醫養服務PPP模式
醫養服務PPP模式有兩大原則，即堅持10年之內回收投資和年利潤率控制在10%之內。四大要素是指土地及環境地租要合算；房產和硬件設施的房租要合算。服務分為兩部分，一部分是指日常生活服務（家政），另一部分是醫養服務。由于很多養老服務只能滿足基本的吃飯睡覺，而這些通過居家養老就能實現，一旦離家養老就會需要五種服務。我們把這兩大原則，四大要素，五種類型，按照有效需求的原則定義為購買力。
（本文系清華大學教授楊燕綏在全國醫療養老領域PPP改革研討會的發言，源自財政部PPP中心微信公眾號，有刪改）
