社會保險就是一種風險控制措施，醫療保險作為社會保險的重要組成部分，是保障民生完善醫療機制的關鍵環節，從醫療保險的角度來說醫療保險預付費方式是一種醫療“終端”費用分擔機制，對風險防范機制的完善和有效控制作用的發揮有重要意義，其次“終端”分擔機制功能的體現不僅僅是風險分擔，也有醫療費用的終端控制作用。當前國家醫療費用依然相當高，與發達國家相比我國醫療制度仍然存在偏重于醫療費用的分擔，對醫療費用的控制不夠重視，最終導致一些地區個人承擔的醫療費用，仍然遠遠超過平均承受能力，本文結合當前醫療保險付費模式，分析醫療保險預付費方式控制醫療費用的原因，對醫療費用控制機制進行研究。
1 醫療保險預付費方式控制醫療費用的原因
當前我國醫療機構的經營模式過于商業化，醫療作為與民生同等重要的基建工程，醫療保險預付費能夠有效控制醫療費用的本質原因就是轉變了醫療機構的經營模式。現階段我國醫療機構的經營模式為以“收入為中心”，利用醫療保險預付費對醫療費用的控制，從社會經營學的角度講，就是轉變了醫療機構的經營模式，也就是經營目標的轉變，從“以收入為中心”轉化為“以成本為中心”，從經濟學角度分析，就是民生市場與經濟利潤的理性結合。本身醫療機構是公共基礎服務建設，但是市場環境對醫療機構的經營發展有很大的影響作用，一是社會的發展需要醫療機構的升級，另一方面是醫療機構的升級需要資金支持，因此也就出現了“以收入為中心”的經營理念，從而在不合理醫療制度的前提下導致醫療費用的上漲。
醫療保險預付費促進醫療機構向“以成本為中心”的經營模式轉變，才能保證醫療的經濟性和利潤最大化。治療成本是醫療費用的主要源頭，以成本為中心的經營模式，醫療機構會最大程度的優化醫療服務流程，減少不必要的醫療檢測和醫療手續。醫療機構追求利潤最大化是其經營目標，而付費方式是抑制醫療費用上漲的基礎環節。當前付費方式是一種“后付制”和“項目制”，醫療花費與醫療項目基本由醫療機構全盤做主，無法從源頭控制醫療費用。預付制實現的是對患者治療“承包制”，也就是從醫療開始到患者康復出院的費用由預付款承擔，“超支分擔，結余歸人”或者“超支自負，節余歸己”的制度，醫療費用與醫療機構的兼容關系，驅動醫療機構控制醫療費用，從而將醫療費用與醫療機構的切身利益結合起來，促使醫療機構成本的控制成為一種主動行為。
2 醫療保險預付費方式控制醫療費用的主要制度
2.1定額付費制度
定額收費顧名思義就是按照醫療保險的設定，按照一定的量化標準進行收費，如住院時間、患者病情、費用總額等等，實行固定收費。固定收費在當前醫療機構中分為醫療費用總額付費、按住院患者名額付費、按照患病類型定額付費。在這種“后付費”的醫療環境中，醫療機構作為定額付費的決定方，對患者經濟情況考慮較少，作為“經紀人”其追求利潤最大化的性質是不會轉變的。在醫療機構有效降低成本投入，提高經濟性的有效措施就是“精煉流程”。當前許多醫療機構醫護人員的收入與醫療服務掛鉤，因此醫護人員利用職務的便利性，引導患者進行不必要的身體檢查和化驗，其次還附帶各種不必要的醫療服務，也就是當前醫療機構在利潤的驅使下，不能有效的抑制道德風險。在醫療保險預付費方式的環境中，“節流”是提升經濟效益的最好途徑，能有效抑制不必要醫療服務的出現，在預付費中，醫療機構“成本”的控制，就是效益的創收。
醫療保險定額預付款機制的管理目標與工作中心發生轉移，傳統的監管機構是防止醫療機構出現“小病大治”的情況，在這種模式下是防止出現“大病小治”的情況。但是管理局勢也發生了逆轉，前者不容易設立專門的質檢部門進行系統管理，本身患者病情的判斷手段、醫療途徑在不同的醫院、不同主治醫師的醫治中會區別，監管部門不可能掌握所有疾病的治療流程，因此治療過程中使用的藥品、醫療服務，不能形成體系監管。但是在醫療保險定額預付款機制中可以將過程的監管簡化為結果的監管，也就是患病病情，是能夠通過儀器或者人員鑒定得出結論，能夠形成定量化、標準化的體系。
2.2按實際發生采取醫療物資集中供應，超支自負機制
一些醫療機構醫療物資的采購機制過于分散化，醫療物資集中化采購在保證醫療質量和兼容性上有很大的保障作用，但是在市場經濟的大環境下，集中采購不能靈活的適應市場環境的變化，外加上一些醫用藥品的稀有性，存在供應商的壟斷現象，肆意要價成本提升，導致醫療風險的提升，當相反的情況時，導致供應方會出現虧損的狀態，當達不到供應量時，會出現無法根據中標協議進行合作的情況，這兩種情況的發生對雙方的利益都有損害，所以在采購管理中要制定靈活的中標合作合同。在招標采購市場經濟主導價格的醫療物資時，要制定彈性的價格區間，不適合把價格確定在一個點上。在醫療物資集中供應的前提下，避免出現超支現象，超支自負也是對醫療費用控制的有效方式。采用成本加減市場波動價格的方法維護雙方的利益，市場經濟不穩定能保證雙方的利益，在合作中相互依靠，共同發展，雙方都得到盈利。實施醫療物資的健康管理，降低醫療成本可以從“治”的角度探索辦法，從“病”的角度探索辦法，更要從醫療物資管理的角度探索，擁有先進設備和藥品，醫療機構就能提升“治愈率”，從而縮短患者的治病周期，提高病床的使用率，進而降低醫療服務的綜合成本，控制醫療費用。
2.3激勵約束制度
很多地區采取“超支自負”約束機制和“結余歸己”激勵機制，尤其是我國對西部醫療建設的大力支持，以山東濰坊為例，《推行城鎮居民醫療住院按病種定額付費和門診統籌總額預付制度指導意見》在“費用補償與結算”中要求“單病種患者實際發生的住院費用超出定額標準的，超出部分由醫療機構自動承擔，城鎮職工基金不予撥付；低于定額標準的，新農合基金按定額撥付，結余部分留醫療機構作為（單病種）平衡備用金”。低于定額標準，根據合作醫療標準基金進行撥付款，結余部分采用平衡備用金制度。
以四川地區為例，醫保機構采取“超支分擔”約束機制和“結余獎勵”激勵機制。根據改革實施方案的要求條例，醫療保險付費采用周期性結算的手段，將與服務考評結果掛鉤，實現分擔機制。另外山東淄博市下發了門診統籌按照人頭付費的通知，資金結余的60%作為當前制定的醫療機構或者醫療部門預付資金，其余的40%作為下一年的預撥定額資金。在國家層面，社會保障部門也相應出臺了《關于進一步推行醫療保險付費方式改革的意見》規定了結余資金作為年度結算的依據。采用“結余獎勵，超支分擔”的激勵約束制度，控制醫療費用。
3 結語
醫療保險預付費方式控制醫療費用機制的作用主要體現在：優化付費標準、彈性預付費管理制度、多元治理機制，當前“超支自負”“結余歸己”“超支分擔”“結余歸人”等醫療保險預付費方式都采用了“結余懲罰”的方式，降低醫療風險，使醫療機構在保障醫療質量的前提下，降低醫療成本，實現醫療費用的控制。
參考文獻：
[1]周良榮，肖策群，王湘生，楊盈盈.醫保支付之限額付費方式——基于湖南藍山、桑植兩縣的調查[J].社會保障研究，2013（03）
[2]陳文.基本醫療保險支付制度改革的關注點[J].中國衛生資源，2013（01）
[3]顧昕.走向公共契約模式——中國新醫改中的醫保付費改革[J].經濟社會體制比較，2012（04）
[4]趙云，農樂根.醫療保險付費方式與公立醫院管理體制改革[J].中國醫院，2013（06）
[5]趙云.縣級公立醫院的績效型行政化改革模式評價[J].中國醫院管理，2013（02）
