實行藥品零差價是新醫療體制改革中最引人注目的亮點，將直接改變目前醫院的生存和發展模式。對于患者而言，在一定程度上緩解了“看病貴”的問題；對于醫院而言，則要正確認識，充分預計藥品零差價給醫院初期帶來的不利影響和困難，并以積極的態度思考應對。
一、促進醫院加強藥品管理水平，提高成本管理效率目前大多數醫療機構藥品收入占醫療收入的比重高，藥品加成收入對于醫療機構正常運行的重要性不言而喻。
醫院、醫生和藥商存在利益上相互聯系、相互依賴的交點，藥品進入醫院的各個環節從采購到醫生開處方，都有可能存在違規、違紀問題。醫生開具處方用藥傾向于價格高、利潤大的藥品。另外，由于醫生處方平均用藥量有不斷增大的傾向，醫院對于藥品的需求也有不斷增大的傾向，這表現在醫院往往囤積著大量的庫存藥品，這不但占用了一定的流動資金，對于倉庫管理也存在安全風險。新醫改實行藥品零差價后，醫院不再將藥品作為利潤來源，在這種情況下醫院用藥就不再把利潤最大化作為目標，而把滿足臨床需要作為首要目標，從而有利于推廣藥物臨床應用指南，持續提高醫療質量，保障患者安全。同時為了減少流動資產占用的資金，必須要慎重考慮藥品的最佳經濟采購批量、合理庫存量，隨著物流、信息等配套措施不斷完善，甚至可以做到藥庫藥品零庫存，極大提高資金和藥品周轉率，最大限度減少占用的流動資金。由于取消了藥品差價收入，醫院必須在成本管理方面狠下功夫，通過進一步降低成本、提高效率來進行一定的彌補。醫院提供的服務成本主要是人力成本和設備、耗材成本，其特點是技術密集型與人力密集型緊密結合。人作為生產力中第一要素，提高成本管理效率就首先要調動和激發人的積極性，可以考慮建立健全責、權、利相結合的考評制度，績效獎懲、業務技術能力相結合的目標責任制。建立健全設備、耗材管理系統，全面了解醫院倉庫物資的庫存和各類設備的分布、購置時間、使用年限及折舊情況，為進一步提高效益產出、降低成本提供便利條件。可以考慮對各類物資和設備實行“統一計劃、統一采購、統一管理和統一核算”的“四統一”；建立以預決算為主體的節約降耗機制；物資設備采購應遵循“適時、適地、適量、適價、適質”的原則，改變重收入輕支出，重投入輕效益，重撥付輕核算等問題，進一步提高合理配置資源的有效性。
二、建立多元化補償機制，緩解資金使用壓力長期以來，公立醫院的經費渠道主要是由醫療收入、藥品收入和財政撥款三塊組成，財政撥款往往是杯水車薪，不足以彌補醫院運行成本，醫療服務收入又受到醫保、價格等各項政策限制，藥品加成收入反而成為多數醫院的主要和穩定的來源。如果實行了藥品零差價，資金缺口立即顯現。盡管將增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入，但新收費標準的制定和推廣還需要一個過程，財政撥款也不可能一步到位。因此，醫院財務運行需提前考慮面對這種可能的“財務風險”，著手改進管理方法和建立包括財政撥款在內的多元化補償機制，緩解資金使用壓力。
1.加速醫保資金回籠，加快流動資金周轉，進一步減小資金壓力。隨著我國醫改的不斷深入，醫保覆蓋人數不斷增加，醫?；鹫加冕t院資金的比例不斷上升。這筆不斷擴大的資金從時間價值角度看，經過回款期后再流回到醫院，其現金價值已經大打折扣，而且回款期越長，回款金額越大，流回到醫院的凈現值就越小，呆賬壞賬發生的可能性也就越大。因此通過各種舉措加快醫保資金的回籠，對于緩解醫院資金壓力有一定作用。
2.積極開展醫療項目合作。醫療項目合作是醫院利用技術、場地、醫療人員、病員資源等與合作單位共同開展醫療業務，以擴大業務范圍、增加收入、減少投入的一種籌資方式。項目合作中一般由使用方提供資金、技術、場地、設備等，醫療項目合作只要能增加醫院收益、提高知名度、擴大影響、有利服務患者，都可作為醫院籌資決策考慮的范圍。因此，該種方式在公立醫院籌資中將會得到越來越廣泛的應用。
3.針對精神病?？漆t院的特殊情況，建議適當提高?？浦委燀椖績r格。藥品零差價對精神病專科醫院門診醫療收入沖擊較大。原因是精神病治療需要長期服藥，精神病?？漆t院門診大量的工作是為病人復診配藥。同比門診醫療收入增長率遠低于就診人次的增長率。按照縣級公立醫院改革醫療服務最高指導價測算，2013 年藥品收入（不含飲片）8860.44 萬元，預計零差價使藥品（不含飲片）利潤減少819.21 萬元。預計2013 年取得護理、治療、診療等勞務收入調價補償719.77 萬元。那么零差后的實際補償率僅87.86%左右。精神?？漆t院還無法享受到本次醫改帶來的手術費補償收益。此外，精神?？漆t院的醫療勞務技術項目集中體現在治療費中，但是從治療費勞務補償項目結構來看，有大量的補償額卻是來自于中醫針灸等治療項目，而精神科類治療項目的平均增幅較低，這個結果嚴重挫傷了精神科醫護人員的工作熱情。
4.提高服務質量增加業務收入。新醫改的根本目標是緩解老百姓看病難、看病貴的問題。而實行藥品零差價后，醫療行業的競爭，就主要在于醫療服務方面的競爭。新醫改同時仍然鼓勵社會資本興辦醫療機構，形成公立與非公立并重、相互促進與發展的格局。在這種新的競爭形式下，公立醫院要實現可持續發展，就必須依靠長期積累的技術優勢與聲譽，同時強調優質的服務來吸引和留住病人。服務是醫院提供的“產品”，服務質量不僅表現在療效上，還表現在溫馨的環境、態度的溫和、流程的高效等方面。這樣提高了服務的標準，適當地調整收費標準，也容易為病人所接受，從而使患者加強了信任，增強了醫院在人民群眾中的影響力，使得醫院的收入持久、穩定。
三、完善內部控制，加強內部審計與外部審計的結合公立醫院由于其特殊性，仍然要堅持發揮內部審計與外部審計的作用。就藥品零差價而言，醫院應加大內部自查，規范收費行為，避免發生少數醫生為了經濟利益濫開檢查、重復檢查，變相增加病人負擔的現象。針對這些有可能存在或者出現的違紀、不規范行為，醫院必須通過內部審計等加以約束。而衛生行政主管部門、財政部門、審計部門等也可以開展專項的審計進行監督，以確保零差價得到落實。要進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督。提高預算編制水平，制定相應的核算、分析、考核、獎懲辦法，通過嚴格預算管理，控制成本開支。提升內部控制審計的權威，促進各部門間信息資源共享、相互監督，改善醫院內部控制制度的執行環境及其組織方式。針對醫院財務的內部控制制度薄弱控制點，如執行缺乏專業性、設置缺乏合理性、信息缺乏普遍性等，不斷改進醫院內控制度。同時加強醫院內部控制制度的預測、評價、分析等工作，及時評估內控制度的運行效果，讓健全、完善、有效的內部控制為醫院財務健康、有序、安全運行保駕護航。作者高養利程莉佳 單位杭州市第七人民醫院
