摘要：大病保險是解決我國城鄉居民反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題的一項重要措施，但該政策在試點過程中由于籌資結構不完善，出現了經營公司虧損的情況。之前學界對于大病保險政策的公平性和可持續性的爭議重新擺在了我們面前。面對如此情形，重點在于創新籌資機制。針對現實問題等，筆者認為有必要從四個方面著手：精確測算籌資水平，逐步統一；拓寬籌資渠道，豐富資金來源；資金專賬管理，風險預警；控制醫療費用，推進配套改革。
關鍵詞：大病保險 籌資機制 籌資水平 籌資模式 籌資渠道
近年來，重大疾病對于個人和家庭的傷害日趨嚴重，為了解決城鄉居民的沉重負擔，2012年8月24日，國家發改委、衛生部等六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。《意見》的下發標志著我國醫保體系建設從實現“病有所醫”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關鍵一步。城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度安排[1]。大病保險作為我國醫療保障領域的創新對于深化醫療改革，促進社會公平與穩定具有重要意義。大病保險在我國的實施以來，有了一些成功的經驗但是還存在很多不足。如何從理論上明確大病保險的發展目標，并確立與之相對應的籌資機制就是當前所需要解決的重要問題之一。
1.大病保險的現狀
自2012年大病保險實施以來，各地政府根據自身情況積極推廣，使得該項制度的發展取得了階段性的成果。
1.1政策推廣迅速
據保監會統計，截止2014年2月，全國已有25個省（市、區）啟動大病保險試點工作。2014年2月，國務院醫改辦再次就加快推進大病保險工作做出部署，要求全國所有省份于2014年6月底前啟動試點工作[2]。到目前為止，經統計大病保險已經在25個省的144個地區全面推廣，制度覆蓋人口約3.6億。這對于緩解城鄉居民的“因病致貧、因病返貧”問題將起到重大作用。
1.2資金運營虧損
自《意見》出臺以來，各省市依照規定同時結合市場機制與商業保險機構的專業優勢，通過公開招標的方式向商業保險公司購買大病保險。同時商業保險公司利用其專業優勢、品牌優勢、成本優勢及服務優勢成為大病保險基本醫療業務的經辦者。但實踐表明承辦大病醫保的30家險企都處于虧損狀態。雖然保險公司在經營方面存在優勢，但是由于制度內在設計的原因和外在影響因素導致保險公司既沒有價格的決定權有沒有辦法參與到醫療管理當中去。如果長期虧損必然會影響到保險公司的積極性，更會影響到大病保險制度的推廣和可持續性。這就又會使群眾的利益受到影響。因此，我們應該找出現行制度中所存在的缺陷，同時減小外部因素對經營著的影響。
2.籌資制度中存在的主要問題
2.1籌資水平偏低，需求不斷增長
籌資水平是影響大病保險發展的一個重要指標，如果資金來源沒有保證，加上過高的補償目標，必然會影響制度的健康發展。
2012年國務院預測數據顯示，根據大病發生概率，要使大病保險實際報銷比例達到50%以上，平均人籌資水平每年大概是40元。覆蓋10億人的居民醫保和新農合2011年累計結余1363億元，即兩項醫保的結余人均133元，如果將結余全部劃給大病保險可以應付未來三年的籌資需求。
但是，這上千億元結余仍然面對兩個問題。第一，資金分布不均衡，地區間籌資水平有差異。以浙江省為例，該省2013年初率先開展試點，2013年城鄉居民大病保險試點地區的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上。但該省金華地區按每人35.2元的籌資標準推行大病保險，與基本醫保結合后，總體報銷比例最高有望達90%。該省有的地區甚至“實際報銷比例達100%”[3]。第二，需求不斷增長，實際大于預算。我們之前所推算的籌資水平是根據以往年份的數據統計和案例。隨著大病保險的實施，發病率和就診率就會變化，實際資金的需求量一定會超過預算資金。如果根據2012年的數據，2013年人均數值是60元左右，而且以后會逐年增長。由于各個地區的經濟社會發展水平不同，人均籌資標準存在明顯差異，大部分城市遠低于這一標準。
2.2籌資模式與籌資渠道單一
大病保險的資金問題還與籌資的模式，渠道有著密切的關系。《意見》指出：城鄉居民大病保險的資金！“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。《意見》同時還指出，“城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”[1]。由此可見，大病保險的資金第一來源是劃撥醫保和新農合結余基金。我們暫且不考慮基金無結余地區，就算是有結余的經濟發達地區，也必須面對平均每年以15%的速度增加的醫療費用，同時醫保基金的結余率又在一直降低。僅僅依靠醫保僅僅累積的結余，恐怕只有坐吃山空了。而對于資金沒有結余的地區，只能采用第二種方式。而值得注意的是這些地區往往就是經濟欠發達地區，如果單純提高新農合及城鎮居民醫保年度籌資水平很可能會遭到城鄉居民的強烈反對。這些地區的城鄉居民所需要的是在盡量少的收費和更好的服務而不是提高籌資水平。
因此，現有的籌資選擇無論是從醫保基金中劃撥，還是在提高現有籌資水平的基礎劃撥長遠看來都可能不是最好的選擇，存在自身的局限性。因此必須盡快探索多渠道的籌資方式。
3.對大病保險籌資機制的建議
找準問題所在才能更好的解決問題，要根據實際情況合理調節籌資水平，拓寬籌資渠道，建立一個合理的籌資機制。
3.1精確測算籌資水平，逐步統一
就目前而言，各地政策及籌資水平層次不齊。這是在社保基金有結余的緩沖期內現實存在的問題。為了盡可能不影響基本醫療及增加參保群眾負擔，在未來的3到5年期間，逐步確立一個統一的標準，提高籌資水平。在此期間，各地區要按照科學方法通過精算技術確定大病保險的籌資水平。
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3.2拓寬籌資渠道，豐富資金來源
目前，醫療改革尚未成功，在短時期的醫療費用增長在所難免。在資金無法保障的情況下肯定會對大病保險的保障水平產生影響，因此需要開拓新的渠道緩解資金的問題。早在大病保險制度建立之前，社會上就存在各種形式針對特殊疾病的公益行動。在此形勢下應該將社會捐助納入大病保險的籌資范圍，使得各種公益基金的得到合理的統籌。山西省在落實大病保險政策的過程中就提出：為穩定并不斷放大大病保險資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助。這是一種值得借鑒的方法。
3.3資金專賬管理，風險預警
保險機構應建立大病保險信息系統，并與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療機構信息系統對接、數據共享。為確保大病保險的資金安全，保險機構應該對大病保險資金進行專賬管理，建立獨立的大病保險保費賬戶、賠款賬戶和費用賬戶，嚴格按照規定使用劃撥資金，核算大病保險。同時建立基金風險預警機制，尤其是社保金金的投資過程進行實行動態分析和監控。
3.4控制醫療費用，推進配套改革
大病保險制度的建立有助于緩解“因病致貧”的問題。但是由于大病在治療過程中存在很多不確定性，在治療過程中對醫療服務的監督尤為重要。通過制定明確的行為準則是確保資金合理支配，成為控制不合理醫療費用的重要一環。尤其要嚴厲打擊騙保，過度醫療等行為。同時提高保險公司在醫療風險管控的作用。如果保險公司不能參與規則的制定，只能被動的接受，就沒有成熟的辦法實現管控。要讓保險公司參與到醫療風險管控上來，這樣才能在全面系統的管理過程中取得科學的依據。
為促進大病保險制度的建設和可持續發展，最基本的就是要資金的來源與支出的平衡。這二者是相互制約，且相互促進的。籌資水平的提高和籌資渠道的拓寬增加來源。加強基金管控的，抑制不合理醫療費用控制支出。只有隨著不斷地實踐，促進機制不斷地成熟，才能才能真正做到提高籌資水平的同時提高資金使用效率，這樣才能使大病保險健康發展，人民的健康水平得到提高。
參考文獻：
[1]國家發改委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會：《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，發改[2012]2605號，2012年8月24日.
[2]國務院醫改辦：6月底前所有省份要啟動大病保險試點工作[J].當代護士（綜合版），2014，（4）：30-30.
[3]人民網，《專家評論：推進大病保險意在避免因病致貧》http：//hi.people.com.cn/n/2014/0209/c231185-20528786.html
[4]特別關注[J].中國人力資源社會保障，2014，（3）：7-7.
[5]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報（人文社會科學版），2014，53（3）：16-22.
[6]吳海波.大病保險籌資動態調節機制研究[J].金融與經濟，2014，05
