自建立基本醫療保險制度以來，杭州市一直采用按項目付費作為醫療保險的付費方式。隨著門診統籌制度的建立，又適時推出了按人頭付費的支付方式。然而近年來，人口老齡化趨勢日益明顯，疾病譜變化較大，重大疾病發生率越來越高，對醫療保險基金造成了越來越大的支付壓力。尤其是在2008年，杭州市職工醫保門診取消定點醫療管理辦法，此舉給參保人員帶來極大便利，參保人員就診選擇趨向多元化?？床「奖懔耍矌砹酸t療需求釋放的井噴。在這樣的情況下，按原有的項目付費結算方式操作，對醫療機構的約束力大為減弱，醫務人員的成本控制意識淡化，一些醫院出現了多開藥、多檢查、大處方等過度醫療服務行為，造成醫療資源的極大浪費。2008年，杭州市參保人數較2007年增長11.7%，而基本醫療保險基金支出較2007 年卻增長了54%。一方面是只能前進不能后退的醫療服務水平，一方面是居高不下的醫療費用支出，杭州市的基本醫療保障制度亟需引入新機制、新方式來破解困境。2009年，杭州市與上海復旦大學公共衛生學者一起開展了基本醫療保險付費方式改革研究，從破解保險人與醫療機構的矛盾入手，提出采用總額預算管理的設想，把醫療機構加入到了承擔醫療費用管理的角色當中，引導醫療機構形成費用約束機制，使得醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，把參保人員的醫療費用當成自己的費用一樣精打細算、合理配置，從而控制“大處方、大檢查”和醫療費發生水平，遏制醫療機構因超量、超范圍檢查配藥等不合理行為引起的醫療資源浪費，并進一步降低參保人員個人費用負擔，從而提高醫療保險基金利用率，確?；踞t療保障制度長期可持續運行。
一、總額預算付費制度具體做法對于如何設定完善的總額付費方式，杭州市著重解決了五個方面的重要問題，其中最重要的問題，就是對總額節點的控制，即如何確定、調整預算總額并進行清算，還要避免預算總額固有的缺陷。因此，在制度設計時，重點引入了兩項內容：一是區分特殊費用和一般費用進行總額控制，從而更加合理地確定預算總額；二是引入門診調節系數和住院調節系數兩個概念，從而能夠根據上年度醫療費的變化情況以及本市經濟社會發展水平等因素，對本年度的參數進行允許性增量的預定?？傤~預付方式不僅適用于住院，也可以擴展到門診及門診慢特病，按人頭付費、按病種付費等方式均可根據實際情況予以推行，從而構成適應各種就醫形式和費用調控的多元化的醫療保險付費體系，能在總體上實現對醫療保險基金支出的全面控制，對實現醫療保險基金收支總體平衡較為主動和有利。
（一）以預算管理為核心簡而言之，杭州市的總額預付方式，就是在合理把握當年醫療保險基金預算收入的基礎上，根據定點醫療機構分級分類情況，采取年初下達指標，年中反饋溝通，年底考核清算的辦法，具體實施程序包括下達預算指標、撥付醫療費用、預算調整、決算和清算五個步驟：1.下達預算指標每年4 月底前，根據上年度各醫療機構的醫療費決算情況和調節系數提出當年的預算總額建議方案，在征詢相關醫療機構的意見后予以下達。預算總額具體計算公式如下：當年預算總額=一般費用預算總額垣特殊費用預算總額=上一結算年度一般費用決算額伊調節系數+上一結算年度特殊費用決算額伊調節系數其中特殊費用是指按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫療費用以及單次住院費用浙江超過該醫療機構總次均住院費用3 倍以上的住院醫療費用、規定病種門診醫療費用等。一般費用是指參保人員在該醫療機構發生的，除特殊費用以外的醫療費。也就是進行總額預付的這部分費用，包括門診一般醫療費和住院一般醫療費。門診調節系數由門診人次人頭比增長率和次均門診醫療費增長率兩個參數構成。住院調節系數則由住院人次人頭比增長率和次均住院醫療費增長率兩個參數構成。根據上年度醫療費的變化情況以及本市經濟社會發展水平等因素，對本年度的上述參數進行允許性增量的預定。因此，門診一般醫療費預算總額=上一結算門診費用決算額伊調節系數越上一結算年度門診醫療費伊（1+預定門診人次人頭比增長率）伊（1+預定次均門診醫療費增長率）。住院一般醫療費預算總額=上一結算住院費用決算額伊調節系數越上一結算年度住院醫療費伊（1+預定住院人次人頭比增長率）伊（1+預定次均住院醫療費增長率）。2.撥付醫療費用由醫保經辦機構采用抽樣或全面審核的方式對醫療機構報送的上月醫療費進行審核。醫療機構當月申請撥付的醫療費在核定的預算總額內的，在扣除違規費用后，由市基本醫療保險基金財政專戶每月按95%的比例撥付。3.預算調整醫療機構在年度內發生擴大規模、發生重組、兼并、破產、歇業、被暫停服務協議、被取消定點資格終止服務協議，或其他需要調整預算額度的事項時，可對該醫療機構的預算額度進行調整。4.決算每年2 月底前，根據各醫療機構年初預算額和績效情況確定決算指標，并按以下規定對上年度發生的一般費用進行決算。其中，門診績效情況主要考慮醫療機構門診就診人頭、就診人次、次均費用等因素；住院績效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數、床日費用等因素。根據績效情況對年初的預算總額進行調整，確定決算指標，即調整后預算總額。調整后預算總額=調整后門診預算總額+調整后住院一般費用預算總額=門診預算總額伊門診調整系數+等于住院一般費用預算總額伊住院調整系數。調整系數=（1+人頭系數)伊(1+人次人頭比系數)伊(1+次均醫療費系數)。（1）發生的費用未超過決算指標的，先按照基本醫療保險基金支付規定結算，再分段累計計算：在決算指標80%~100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；在決算指標60%~80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金支付的權重比例給予支付；低于決算指標60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫療費。（2）發生的費用超過決算指標的，決算指標內的醫療費按照基本醫療保險基金支付規定予以結算，超過決算指標部分分段累計計算：超過決算指標5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額；超過決算指標5%~10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額；超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，以上增加的決算額，都按照年度醫療費實際發生數中的基本醫療保險基金實際支付的權重比例給予支付。年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并扣除因違規剔除的醫療費部分。具體計算公式為：年度決算總額=一般費用決算額（扣除審核稽查剔除費用）+ 特殊費用決算額（扣除審核稽查剔除費用）。5.清算每年3月底前，根據年度決算總額等因素與各醫療機構進行清算。其中結余額=調整后預算總額原當年一般費用額，結余率=結余額/調整后預算總額（1）結余率大于等于零時清算越一般費用總額+（結余增加額-一般費用審核稽查剔除數）伊基金支付加權比例+特殊費用決算額-特殊費用審核稽查剔除數伊基金支付加權比例-自負現金-已撥付基金總額-報銷列支醫療費；（2）結余率小于零時清算越調整后一般費用預算總額+（補償調整額-一般費用審核稽查剔除數）伊基金加權支付比例+特殊費用決算額-特殊費用審核稽查剔除數伊基金支付加權比例-自負現金-一般費用結余額伊（1原基金加權支付比例）-已撥付基金總額-報銷列支醫療費；
（二）以列支費用為抓手，兼顧醫、患、保三者利益如果以醫療保險基金實際支付額為總額預算的管理對象，由于不同醫療機構基金支付比例的不同以及病人就醫選擇的隨機性，難以科學合理確定總額預算指標，管理難度頗大。而以實際發生的醫療費為總額預算管理對象，又容易制約醫療機構對醫保目錄外新技術、新藥品的使用，影響醫療技術水平正常發展，也難以保障不同參保人員的醫療需求。因此，秉著方便管理、費用可控、患者得益、醫院認同的原則，最終選擇了以列支費用為預算管理對象。其中，參保人員按實際發生的醫療費和杭州市規定的報銷比例結算費用，但參保人員個人負擔的醫療費部分也納入管理范圍，這樣既控制了醫療保險基金支付水平，同時也將降低了參保人員的疾病經濟負擔。
（三）以控制考核指標合理增量為目標，減少浪費醫療費用增長的因素非常復雜，除了有新藥新技術帶來的成本推動、人口老齡化帶來的需求增長這類合理的增長，也有誘導消費帶來的利益驅動等不合理的因素，可調節性的余地也不一樣。因此，杭州市將合理控制醫療費支出增速作為改革支付方式的直接目的，考慮不同等級醫療機構、綜合性醫院和?？漆t院醫療服務范圍和能力差異,采取“承認歷史、控制增量”的方式，以上年有效醫療費為基數，對次均費用和人次人頭比（復診率指標）增長速度進行控制，實現“控次均、防分解、限增速”的目標。如結算年度內就醫人數增加，則同步增加預算指標，從而確保醫院正常發展。
（四）特殊費用和一般費用區別對待根據門診、住院、特殊病種大額門診等支出渠道和總額預算管理下的復合型支付特征，把總額預算分成一般費用預算總額和特殊費用預算總額。特殊費用主要考慮按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫療費，以及單次住院費超過該醫療機構均次住院費3 倍以上的醫療費用和規定病種門診醫療費；一般費用主要考慮參合人員在定點醫療機構發生的，除特殊費用以外的醫療費。因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費也實行單獨結算。
（五）建立激勵機制，獎優罰劣年終結算超支與結余的處理，是總額預付方式的另一個難點。醫療機構如果不分擔超支部分或享受結余，總額預付有可能失去效應，醫院也沒有積極性，而具體分擔多少才合適，也需要不斷實踐和總結。因此，杭州市堅持建立定點醫療機構“多控費，多受益；多花費，少受益”的利益導向機制，在決算審核時，采用“分段激勵、分段懲罰”的措施,對超出年初預算總額的醫療機構，超出部分由該醫療機構和醫保基金共同承擔，而對于全年發生醫療費用未超過預算總額的醫療機構，給予一定激勵的機制。同時，每年還按照相關文件要求對醫療機構進行考核?？己瞬缓细竦?，每月未撥付的5%部分不予支付；連續兩年考核不合格的，取消其定點資格。由于醫療機構事先知道管理的結果，也有利于引導醫療機構及時修正自身不規范的服務行為，合理配置內部資源。此外，杭州市還建立了多個政府部門參加的基本醫療保險費用結算管理聯席會議制度這樣一種組織機構體系，共同審核確定并下達各個醫療機構的預算總額，共同落實醫療費用決算工作，研究協調醫療費結算管理過程中的重大問題和政策調整問題，并對醫療機構進行動態監管，從而兼顧第三方付費者與參保人員、醫療機構這三方利益。規定醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫療保險支付范圍外的醫療服務項目、藥品和醫用材料時，應由參保人員本人、監護人或直系親屬簽名同意。
二、總額預付方式的改革成效事實上，通過近幾年的實踐，杭州市醫保付費制度改革的確收獲了較令人滿意的效果，醫療費連續增長的勢頭得到了控制，且在各醫療機構中形成了一種控制費用增長的良好機制。下面的五個指標詳細印證了總額預付方法的成效。
（一）醫療服務更加規范超預算醫療機構比例下降由于實行總額預算，促使醫院加強內部管理，規范服務行為，超預算醫院占杭州市納入預算管理醫院數的比例，從2010年的48%下降至2011 年的37%。醫療機構也越來越重視總額預算工作，目前杭州市省級及市級三甲醫院都是由總會計師直接負責本院醫療費預算管理工作，從完全的被管理的角色，轉變為與醫保經辦機構相互配合，成為共同的管理者，也進一步推動了公立醫院改革和管理。
（二）就診人數、人次增加，而次均費用增速下降2009 年至2011年，杭州市醫療參保人數年均增長8.5%。醫療門診人數年均增長9.21%，住院人次年均增長9.72%；門診人次年均增長10.24%，住院人次年均增長7.7%。而次均費用的增速呈逐年下降態勢，門診次均費用增速從2009 年的13.25%，下降至2010年的10.77%和2011年的0.53%；住院次均費用增速從2009年的5.16%，下降至2010年的3.61%，2011年更是同比降低2.76%。由于對人次人頭比和次均費用控制，控制了醫療費用過度增長，減少了醫療資源浪費。就診人頭考核、次均費用控制、人次人頭比指標控制，鼓勵醫院通過提升服務質量和技術水平吸引病人，促進醫療機構之間良性競爭和衛生資源合理配置，促進全市整體醫療服務水平健康發展。
（三）基金支付比例提高新辦法實行以來，杭州市市職工醫保和城居醫保的基金支付比例，從社區醫療機構到三級醫療機構都呈逐年提高態勢。
（四）醫療基金支出增長速度下降改革第一年，納入預算管理醫療費同比增長26.07%，杭州市其他統籌區醫療費增幅達30.96%；改革第二年，納入預算管理醫療費同比增長13.79%，杭州市其他統籌區醫療費增幅達28.14%,這表明醫療費無序增長的趨勢得到了較好的控制, 醫療保險基金支出的可控性增強了。
（五）參保人員個人負擔減輕緩解醫患矛盾，共創和諧社會也是醫療保險制度改革的目標之一。由于醫療機構控費意識增強，合理用藥，合理檢查，合理治療，乙類丙類藥品費用的增幅每年遞減5.31%，減輕了病人的經濟負擔，也有效控制了自理自費藥品的濫用現象。以2011年醫療費發生水平測算，若當年醫療保險基金支出增長速度維持在上年水平，則參保人員個人負擔部分醫療費將相應增加1.3億元?？傤~預付方式改革以來，杭州市未發生一例參保人員因付費方式改革引發的投訴事件。這充分說明在醫療費的增幅下降，醫療保險基金支出可控的同時，參保人員基本醫療保障待遇并未受到影響，參保人員是滿意和認可的。浙江財稅與會計11
