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（一）會計基礎工作不夠扎實。部分基層醫療衛生機構會計基礎工作薄弱，從會計憑證的取得、使用，賬簿的登記、設置，報表的填制、報送等各個環節的基礎工作都存在不夠規范的地方。一是原始憑證和記賬憑證環節，少數會計人員未按規定使用記賬憑證，用不具有記賬憑證項目的自制“原始憑證整理單”代替，并且多筆經濟業務集中記載在一張“原始憑證整理單”上，無法清楚反映每筆經濟業務的全貌；二是會計賬簿登記環節，部分會計人員在登記賬簿時不填寫摘要欄的相關業務內容，從賬簿中無法清楚反映出每筆經濟業務的具體內容；三是財務報表環節，普遍存在著會計報表的勾稽關系不對應的情況，比如在《收入支出總表》中“財政補助支出—財政基建設備補助支出”項目有支出金額，但在《財政補助收支明細表》中“財政補助支出—基建項目支出”項目中支出金額為零。（二）會計電算化工作不夠規范。目前余杭區基層醫療衛生機構根據主管部門的要求已統一啟用財務核算軟件記賬，財務工作基本實現電算化管理，但在日常核算過程中，由于會計人員的思想認識、業務能力、操作水平等原因，使得部分人員未能很好地使用核算軟件，軟件的一些功能未得到充分利用，導致所生成報表的相關數據資料不完整、不全面，無法真實、完整反映整個財務情況。
（三）會計核算工作不夠規范。在新修訂的《基層醫療衛生機構財務制度》和《基層醫療衛生機構會計制度》出臺后，余杭區衛生局對區內基層醫療衛生機構的財務人員做了系統的培訓。但從調研情況看，仍有部分基層醫療衛生機構未能嚴格執行新財務會計制度，尤其在會計科目的設置、運用上不嚴謹，隨意性較大。主要表現在：
一是個別會計科目核算內容不全面、不完整。如：按新制度規定，職工的各種薪酬均應在“應付職工薪酬”科目核算，但部分基層衛生醫療機構除基本工資、季度獎金在“應付職工薪酬”科目體現外，福利費、值班費等其他薪酬則均未通過“應付職工薪酬”科目歸集，個別基層醫療衛生機構甚至未設置該科目，使得“應付職工薪酬”科目不能全面反映單位職工的整個薪酬情況。又如財政撥款的核算，部分單位對財政部門撥入的款項有的放“財政補助收入”科目，有的放“其他應付款”或“其他應收款”科目，由于科目使用的隨意性，使得財務信息無法真實反映單位的整個財政投入情況。
二是沿用已取消的會計科目。如：新制定的會計制度已取消“修購基金”科目，以前年度余額應轉入“事業基金”科目。但大部分基層醫療衛生機構仍保留“修購基金”科目，也未將“修購基金”的余額轉入“事業基金”，其余額仍繼續用于購買各類設備。
三是自行設置新科目，如個別單位擅自設置“科教基金”科目，將未用完的財政撥入培訓費轉入該科目。
此外，余杭區基層醫療衛生機構已實行“收支兩條線”管理，但在財務核算未按新制度“收支兩條線”的規定執行，如：在與病人或醫療保險機構結算醫療款時未按照“收支兩條線”的要求，直接將病人或醫療保險機構的結算醫療款確認收入，未通過“待結算醫療款”和“應繳款項”科目進行核算，未等到完成上繳下撥流程后的金額再確認收入。
（四）財政資金管理和使用不夠規范。隨著醫改的不斷深化，財政對基層醫療衛生機構的投入力度越來越大，為更好地加強財政資金的管理，新制度規定：對于財政撥款收支金額應設置“財政基本支出備查簿”和“財政項目支出備查簿”。但事實上區基層醫療衛生機構普遍未建立“財政基本支出備查簿”和“財政項目支出備查簿”，加上財務核算上的不規范，使得無法真實、全面反映各類財政資金的撥入、使用和結余情況，也無法對區財政和鎮（街）財政的資金投入和使用情況進行區分。此外，部分單位將財政撥入的培訓經費、設備購置費等各類專項，未作明確的支出目標和計劃安排。尤其是培訓費用，大部分單位未能真正用于職工的業務培訓，使得這些財政資金的使用績效低下。
（五）固定資產管理工作不到位。基層醫療衛生機構固定資產管理比較松懈，普遍存在“重采購、輕管理”的現象。部分單位未及時將固定資產登記入賬，有的甚至不入賬，年終也未按制度規定開展固定資產清查盤點工作，該報批核銷的不報，該新增的不增，造成固定資產賬實不符。比如，由鎮（街）負責承建的辦公大樓，雖然早已交付基層醫療衛生機構使用，但由于種種原因該資產在基層醫療衛生機構賬上卻未作任何反映，也未建立固定資產備查簿，形成巨額的賬外資產。此外，資產核銷存在安全隱患，在調研中還發現有的單位資產長期掛賬，有的單位不符合報廢條件的資產卻已報廢。在固定資產核銷環節，無論是區財政全額撥入，還是部分撥款的，其資產核銷相關資料除上報給所在鎮（街）審批外，均未同時上報區財政部門審批或備案，使得資產核銷長期游離于區財政部門監管之外。
（六）會計內部控制制度不健全。《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》于2006年開始執行。醫院內部會計控制是醫院管理的重要組成部分，是醫院為完成既定目標而制定的一種自我約束、自我控制、自我調整的機制。在調研中發現，基層醫療衛生機構內部會計控制制度存在一些問題，主要表現在：一是部分機構未建立起有效的內部會計控制制度。調研的幾家單位都未建立有效的內部會計控制制度。醫療機構負責人建立內部會計控制制度的意識普遍不強，并未認識到內部會計控制制度的重要性。二是收入結算起止時間不規范。部分醫療機構對下屬服務站上繳業務收入未制定相關制度，除少數下屬服務站做到日清日繳外，絕大部分服務站收入上繳時間比較隨意，彈性很大，現金安全存在隱患。三是存在不相容崗位未分離的情況。所謂不相容崗位，是指那些如果由一個人擔任既可能發生錯誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯誤和舞弊行為的崗位。在調研中發現，部分基層醫療衛生機構存在藥品的采購、驗收、入庫、出庫等環節均由同幾人經辦的情況，未建立不相容崗位相分離的制度。四是未建立有效的藥品盤盈和報損獎罰考核制度。部分單位藥品盤盈、報廢、失效未建立相關獎罰制度，隨意性較大，未設置有效的內部監督程序。
二、基層醫療衛生機構財務管理存在問題的主要原因
（一）管理者認識不到位，財務會計制度不健全。在2011年改制完成前，余杭區基層醫療衛生機構是屬于私營性質、機構中普遍缺乏管理類人才。部分基層醫療衛生機構的管理人員存在“重醫療主業、輕財務管理”的觀念，片面地認為執行會計制度只是醫院財務部門的事，與其他醫務人員無關。基層醫療衛生機構也沒有形成一套內容完整、行之有效的財務管理制度，或是雖有制度卻沒有很好的將其貫徹落實。在具體會計崗位設置上，一般機構也只設立會計和出納兩個崗位，且會計崗位的工作人員一般身兼數職，使得會計從業人員疲于應付各種崗位要求，忙于趕場“救火”，無法安心做好財會工作。
（二）財會人員專業素質不高。在被調研基層醫療衛生機構財務人員的組成中，大專及以上學歷的財務人員占比為81.82%，會計專業的財務人員占比為54.54%，具有初級職稱財務人員占比為45.45%，未有中級及以上職稱的財務人員。部分單位會計崗位的工作人員，原先并不是會計類相關專業科班出身，后來也未系統學習過財會相關知識。同時由于行業特點，單位領導往往更注重對醫療人員的培養和激勵，使得大部分財務人員缺乏學習的動力。
（三）評價、監督機制不健全。目前，基層醫療衛生機構內部控制和評價機制缺乏統一的標準，致使檢查監督和評價都流于形式，效果不理想。財政部雖已制訂了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》，但涉及實際操作層面，每個基層醫療衛生機構之間的情況不同，設立統一的評價標準就比較困難，容易形成各自為政、就事論事的傾向。基層醫療衛生機構平日承擔的工作量很大，在人事安排上往往會壓縮本應相互分離的崗位，制衡機制不健全，重大事項決策和執行也缺乏有效的監督制約。部分基層醫療衛生機構未能很好地執行定期輪崗制度，缺乏有效的約束和監督。評價、監督機制不健全，除了基層醫療衛生機構自身認識不足的主觀原因外，也存在基層醫療衛生機構從企業改制為事業單位這一客觀原因，制度的建立健全還要有一個完善的過程。在外部監管上，除了主管單位區衛生局對其日常財務進行監管外，缺少有效的第三方監督，對會計信息監管力度不夠。
三、加強基層醫療衛生機構財務管理工作的幾點建議
針對在財務管理上出現的問題，基層醫療衛生機構應進一步提高認識，建立健全的財務管理體系，努力節約支出，降低行政運行成本，確保經費的規范使用，力爭使有限的財政資金發揮更為有效的醫療服務效果。
（一）提高管理者認識，增強財會責任意識。基層醫療衛生機構的管理人員尤其是單位負責人，要充分認識加強財務管理的重要性，重視會計核算、會計監督和內部控制等環節。通過規范各單位內部的財務管理制度，使會計信息能客觀地反映單位的財務收支情況，更好為運營活動和有效決策提供可靠的依據。單位要建立會計人員的激勵機制，鼓勵會計人員在財務預算崗位發揮更大的作用。主管單位和各級財政等部門要多組織基層醫療衛生機構負責人參加財務管理知識方面的培訓，以提高對財務管理重要性的認識。
（二）加強財務人員培訓，提高財務人員專業素養。區醫療衛生主管部門、區財政和基層醫療衛生機構要經常組織會計從業人員開展職業道德和專業技能方面的培訓，要形成會計人員在工作之余進行自我學習，提升會計素養的激勵機制。要大力倡導“誠信為本，操守為重，遵守規則，不做假賬”的誠信意識。要充分發揮會計繼續教育在提升會計人員素質方面的作用。同時主管部門要在對基層醫療衛生機構會計從業人員進行調查摸底的基礎上，結合實際工作，分類、分層次地組織開展各類業務培訓。一是加強會計基礎工作規范化培訓，尤其是一些業務水平較弱的會計人員，要從原始憑證的審核、記賬憑證的填制、賬簿的登記等基礎工作進行一次培訓，加強對會計基礎工作重要性的認識，夯實各單位的會計基礎工作。二是加強對新《基層醫療衛生機構會計制度》的培訓，規范會計核算，要正確處理好新制度下會計科目的設置、使用和賬務處理。切實解決新舊制度銜接中的歷史遺留問題，比如“修購基金”科目，應按照新制度及時轉入“事業結余”；對于新制度新增設的會計科目，比如“應付職工薪酬”科目，在進行會計核算時要將所有符合條件的職工薪酬都歸集到該科目。一些不能擅自進行變更的會計科目不能隨意變更。一些項目資金以及往來款項等，應該依據不同的情況，按照個人、單位或者是項目名稱等，設置相應的明細科目以便進行會計核算。三是加強會計電算化培訓，尤其是對目前會計核算軟件的使用進行培訓，使每位會計人員都能熟練掌握軟件的使用方法，確保會計信息的真實完整。通過有針對性的教育培養和監督管理，不斷提升基層醫療衛生機構會計從業人員的職業道德水平和專業技能。
（三）加強財政資金監管，提高資金使用效率。主管部門要加強對各單位的業務輔導，按照核算體系的相關要求，建立符合該行業實際的“財政資金支出備查薄”，清楚、明晰地反映每一筆財政資金的來源、結轉和結余情況，規范財政資金的使用，提高財政資金的使用績效。基層醫療衛生機構需要建立和完善預算管理機制，科學地編制出資金使用計劃、分配預算、收支預算以及效益預算等。同時，可以建立財政部門、主管部門、基層醫療機構共同組成的內部審計組，并設立輪審制度，對各單位財政資金使用情況開展輪流審計。為提高財政資金使用效率，加強財政資金的監管，建議建立一個較為詳細的關于資金使用的績效分析評價系統，比如可以參照企業工商年檢，要求出具第三方中介機構的財務審計報告，對審計報告中反映的各單位財務狀況均納入年度考核體系并做出獎懲。
（四）加強固定資產管理，提高資產效益。首先，要建立投入產出評估機制，做好固定資產項目績效分析，投資績效分析要考慮現有入診人數和未來發展間的平衡，避免固定資產的無效閑置，提高固定資產使用效率。其次，要提高管理水平，加強固定資產使用過程中的動態管理，實現固定資產的精細化管理。要充分利用現代信息化管理手段，實施固定資產的ERP管理，做到固定資產管理信息的實時共享，保證各個管理環節的有效銜接，實現價值與實物管理的統一。最后，要規范固定資產報廢流程，固定資產報廢處置是固定資產管理的終端環節，也是大家最容易忽視的環節，所以要進一步提高認識，建立起區財政、鎮（街）財政兩級審核制度，強化報廢設備物資處置管理工作。對報廢固定資產，做好技術鑒定工作，確保報廢的是已失去使用價值的固定資產，完善監督程序。
