摘要：人保健康還發揮專業化經營優勢，強化對醫療過程和基本醫保基金的精細化管理，通過對專業優勢的不斷發揮呈現出政府、參保群眾、醫院和公司多方共贏的局面。
城鄉居民大病保險是我國多層次醫療保障體系建設的一項重要制度安排，也是政府改革公共服務提供方式的一次重大機制創新，充分體現了黨和政府深化醫改，解決廣大人民群眾因病致貧、因病返貧問題的堅定決心，更蘊含著對保險業在健全全民醫保體系進程中發揮更加重要作用的殷切期望。2013年3月，保監會印發了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，從多個方面對保險公司開展大病保險工作進行了規范，提出了明確要求。規定之細、要求之嚴，充分表明監管部門對這項工作的高度重視。
積極探索大病保險的創新模式
人保健康搶抓大病保險政策機遇，按照“建立一個機制（嚴格精算定價機制）、推行一個模式（總部集中核保模式）、打造一個平臺（與政府醫保部門共建聯合辦公平臺）、守住一條底線（確保依法合規）”的要求，積極拓展大病保險業務，搭建專業化的運營管理體系，為參保群眾提供專業、高效的大病保險服務，取得了較好成效。截至2013年10月底，人保健康承辦的大病保險項目已覆蓋全國10個省的22個地市，服務人群超過2800萬人。此外，人保健康承辦的各類社會保險業務已覆蓋全國22個省（自治區、直轄市、計劃單列市）的121個地市，服務人群8700萬人。
在不斷開拓業務領域、提升保費規模的同時，人保健康還不斷探索完善社會保險業務的經營模式，逐漸形成了“政府主導、聯合辦公、專業運作、便捷服務”的經營管理模式，初步建立了覆蓋業務拓展、承保、理賠、聯合辦公、財務管理等全流程的業務管理制度體系，培養了一支專業化的人才隊伍，開發了具有自主知識產權的“社保通”“醫保通”等信息系統，社會保險業務的經營管理能力不斷提升。公司先后探索形成了“湛江模式”“太倉模式”“平谷模式”等一系列具有代表性的創新實踐，為國家大病保險政策的研究與制定提供了重要的實踐基礎。
“湛江模式”
在廣東湛江，人保健康配合當地政府推行城鄉居民醫療保險一體化改革，在居民個人繳費標準不變的前提下，從個人繳費中提取一定數額，為參保群眾提供補充醫療保險和大病保險服務。居民個人累計最高報銷額度由統籌基金的3萬元提升至30萬元。按照“統一政策、統一結算、統一管理”的原則，與當地醫保部門建立一體化的聯合辦公平臺、咨詢服務平臺和支付結算平臺，為參保群眾提供“一站式”服務。
“湛江模式”的突出特點在于：一是利用基本醫保基金提高群眾保障水平；二是引入商業保險參與基本醫保和大病醫保的全程經辦管理。引入人保健康經辦醫療保障管理服務，使當地政府從具體經辦事務中解放出來，集中精力從事政策制定和監管工作，實現了政府職能的轉變。如果由湛江市政府承擔相應的管理和服務，按常規1：10000的人力配置比例測算，當地政府要在原有基礎上增加750個人員編制。人保健康參與管理后，湛江醫保部門不僅沒有增加人員，原有管理人員還減少了20多名。
不僅如此，人保健康還發揮專業化經營優勢，強化對醫療過程和基本醫保基金的精細化管理，僅2009年基本醫保基金本身就減少“跑、冒、滴、漏”約2億元。通過對專業優勢的不斷發揮，“湛江模式”呈現出政府、參保群眾、醫院和公司多方共贏的局面。
“太倉模式”
在江蘇太倉，人保健康與當地政府利用基本醫保基金結余，共同設計了“差異性繳費、公平性待遇、傾斜性補償”的大病保障方案，提高了參保群眾的保障水平。太倉醫保部門按職工和居民不同的繳費標準，向人保健康購買大病保險服務。雖然繳費標準不同，但職工和城鄉居民享受同樣的保障待遇。參保個人單次住院自負1萬元以上或年度累計超過1萬元，按照53%～82%的分級累進補償標準予以補償。自負費用越大，補償比例越高，且報銷額度不設封頂線。
“太倉模式”的突出特點在于:一是利用基本醫保基金的結余提高群眾保障水平；二是在大病保險制度環節實現了基本醫保制度的統一；三是保障突破基本醫保目錄限制，切實解決大病患者實際問題。太倉模式在國家體制機制改革層面具有創新意義，為國務院六部委大病保險政策的研究與制定提供了重要實踐參考。
作者：宋福興
單位：中國人民健康保險公司
