關于健全醫療衛生系統內部控制制度的思考
張 麗
隨著我國醫療衛生體制改革逐漸向“深水區”邁進，醫療衛生機構的運營環境也隨之發生了翻天覆地的變化，經營業務也日趨復雜。受醫療衛生系統所處行業特殊性的影響，其生產經營活動必然要受到內部和外界更加嚴格的規范。2012年曝光的“問題膠囊”事件反映出當前我國醫療衛生系統的內部控制存在極大的漏洞。在此背景下，健全醫療衛生系統的內部控制制度，全面提升監管力度，有效避免和降低風險就成為醫療衛生系統管理改革的迫切需要。
一、醫療衛生系統建立健全內部控制制度的目的
內部控制的目標是確保單位經營活動的效率性和效果性、資產的安全性、經濟信息和財務報告的可靠性。對醫療衛生系統而言，建立健全的內部控制制度主要是為了滿足以下幾個方面的需要：
首先，醫療衛生系統要將近期利益與長遠利益結合起來，在日常經營管理中努力做出符合戰略要求、有利于提升可持續發展能力和創造長久價值的策略選擇。
其次，醫療衛生系統要結合自身所處的特定的行業和環境，通過健全有效的內部控制，在提高社會效益的前提下，不斷提高營運活動的盈利能力和管理效益。因此，提高經營管理效率，是醫療系統加強內部控制的基本目的。
再者，可靠的信息報告為醫療衛生機構管理層提供適合其既定目的的準確而完整的信息，支持管理層的決策和對營運活動及業績的監控。因此，提高信息報告質量，是醫療行業必不可少的控制手段。
二、當前醫療衛生系統實施內部控制所存在的問題
筆者總結了以下幾個方面的問題：
1.內部控制認識不足
一是不少醫療衛生機構并未意識到建立健全內部會計控制的重要性，只是把它理解為各種規章制度的制訂、匯總，在某些機構，領導長官意識濃厚，指示會計人員造假，違反財經法規，導致內部控制制度形同虛設。二是制度不夠完善。財務管理的各項法規、制度現已基本滿足日常管理的需要，但關于內部控制方面的規定沒有成型的文件規定。有的單位雖然建立了一些內部會計控制制度，但不夠科學、嚴謹，僅僅把一些業務規章制度當作是內部會計控制制度，其職責劃分、獎懲標準不明確，影響了執行的效果。
2.內控制度制定不科學
有些醫療衛生系統盡管建立了相關的會計控制制度，但缺乏科學性與連貫性。實際工作中待違規違紀行為發生后才設法堵塞或予以懲罰，導致內控成本較高，收效甚微，使會計控制失去效力。多數醫療衛生機構內部控制制度只是對常規性業務進行控制和監督，而對不經常發生的業務缺少必要的監督和控制，容易造成對某些環節的疏忽。或者偏重于具體內部會計控制活動，而忽視內部控制的環境、財務風險評估、內部控制執行的監督以及效果評價。具體而言，一些醫療衛生系統在以下幾個業務環節存在內部控制不規范的現象：
(1)醫療費用審核環節內部控制不規范。由于參保人員覆蓋范圍的擴大及定點醫療機構的增加，實現專人審核醫療機構的醫療費用支出的合規性已經困難，復核制約環節形同“紙上談兵”。
(2)缺乏規范內部控制系統的條件。目前各地市醫療保險經辦機構一般為科級單位，負責全市參保職工的繳費、增減變化、網絡系統維護、IC卡制發及掛失毀損、個人賬戶查詢、醫療費用審核、結算、報銷等業務，規模小，人員少，一般都是身兼數職，很難形成規范的內部控制系統。
3.缺乏適當的信息交流和溝通
在有的醫療系統里，雖然已建立了管理信息系統，但是許多信息被管理當局控制，實際使用過程中并沒有很好地發揮其功能，系統內部各部門各自為政，部門與部門之間信息溝通缺失。
三、健全醫療衛生系統內部控制制度的措施
醫療衛生系統通過內部控制制度的實施，可以有效增強系統經營管理工作的可控性。在當前人民群眾對醫療服務日益高漲的情況下，醫療衛生系統內部控制制度更應適應時代發展的需要。建立健全并有效實施內部控制制度，是醫療衛生系統在安全、有序的經濟環境下，實現可持續發展的重要保證。
1.轉變觀念，充分認識到內部控制的重要性
一方面，盡快建立起符合醫療衛生系統實際、科學可行的內部控制制度，管理層人員及時轉變觀念，充分認識到系統內部控制的重要性及必要性，樹立風險控制意識，并在具體行動中對內部控制工作的開展提供大力支持;另一方面，要盡快建立評價監督機制，增強凝聚力，激發工作人員的熱情和積極性;對崗位職責做出明確的規定，做到分工明確、責任落實到人。
2.建立業務的常規性授權和辦理例外業務的特別授權體系
明確授權批準的范圍、授權審批層次、授權審批程序和授權審批責任，形成責任明確、有權有責的管理控制體系。醫療衛生系統對于重大業務和事項，應當實行集體決策或者聯簽制度，任何個人不得單獨進行決策或者擅自改變集體決策意見。
3.加強過程風險控制
一是控制業務活動中的運行風險。(1)規范業務操作規程。著重規范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫療費用結算、基金財務、稽核監督等環節的操作流程。(2)建立業務審核制度。辦理醫療保險各項業務應嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。
二是控制管理活動中人事政策風險。具體內控措施包括：完善內部環境，通過加強醫療衛生機構文化建設使職工對系統產生認同感并做到協作團結，編制、補充整合現有人事制度;加強風險評估，對人事活動中存在的人事變動風險予以重視，加強識別和分析;采取多種控制活動，如培訓講座、職務輪崗、績效考評、崗位評價標準等;加強信息與溝通，通過職代會商定重大人事制度、編制發放員工手冊、在辦公內網上刊登培訓信息等方式幫助員工參與制定和熟悉衛生機構人事政策;加強內部監督，包括工作檢查、與員工交流、重要崗位人員離職審查等。
三是控制財務活動中的現金風險。目前已經編制完成財務部工作制度與財務部控制制度。例如，為避免收費人員下班前過多現金壓庫，產生挪用和遺失風險，規定每位收費人員必須在當日銀行解款前上繳所有現金收入;對退費過程中可能存在的欺騙風險，規定要求每張退款發票必須有醫生、患者和兩位收費人員簽字，并附退方等原始單據;對核算室的現金風險，除職務分離控制外，還有加強教育培訓、授權控制等措施。
4.完善信息系統控制程序
每一個良好的信息系統有助于提高內部控制的效率和效果，每個員工都要了解醫療系統內部控制的有關內容以及進行迅速的信息反饋。完善的信息系統使系統內部員工能夠及時了解內部控制的內容，明確自身的工作職責，并隨時獲取和交換控制活動中的信息。醫療衛生機構應建立資產管理、成本核算、收費管理、人力資源管理等科學有效的管理信息系統，將相關部門的數據信息進行整合并統一管理，以全面評估風險、評價內部控制的有效性。通過信息化手段整合資源，全面、準確、及時提供各方面所需的會計、管理信息，使管理者了解系統運營狀況。
