一、我國新型農村合作醫療制度現狀
新農合即新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由我國政府組織、引導、支持，農民自愿參加，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。我國從2003年開始實行新型農村合作醫療制度試點以來，新農合制度發展勢頭良好，全國廣大農民積極參與新型農村合作醫療制度，農民看病難、看病貴的問題得到了有效的緩解，農民群眾得到了實實在在的實惠。在科學發展觀的指導下，初步確立了比較完善的新農合醫療管理以及運行體制，新農合的優越性得到了體現，真正做到以人為本、科學發展，為緩解農民因病返貧問題、促進農村經濟社會和諧發展，發揮了重要的作用。
二、我國新型農村合作醫療制度運行中存在的問題
在看到新農合政策推行取得重大成就的同時，我們也要正視其中存在的問題。一項政策要得到良好落實和運行，僅僅符合當地需要是不夠的，它同時還必須被人民群眾所接受、運行過程之中有著良好的管理機制和監督制度。但是在我們對郴州市新農合的調查中發現，由于新農合政策的前期宣傳不夠、農戶缺乏信任、制度設計缺陷等原因，在新農合的實施過程中，依然存在著種種不和諧的因素，對此我們應當實事求是，努力去發現并解決新農合的實施過程當中存在的問題。
1.新農合政策的宣傳不到位。由于在我國廣大農村，農民群眾的文化水平以及素質較低等原因，部分群眾對新型農村合作醫療制度的認識還存在有較大的偏頗，對新型農村合作醫療的報銷制度知之甚少，甚至有些人對新型農村合作醫療如何報銷根本就不知道。因此，他們將對新農合所繳納的保險誤以為是農業稅或是其他收費，這就使得部分群眾對該政策的推行有著懷疑和不信任的態度。在調查中我們發現，有些農民對保險的認識還不夠到位。例如，在對郴州市北湖區幾戶農民的調查中發現，他們認為自己身體好，辦理新農合保險是白白浪費錢，甚至有的認為合作醫療是“群眾交錢、干部吃藥”，“群眾吃草藥、干部吃好藥”。這種認識對新農合政策的推行就有了巨大的障礙，而在實際調查中，持這種態度的農民群眾的數目不少，這將很可能影響新農合在農村的覆蓋面。
2.新農合運行機制不完善。新農合運行機制不夠完善，主要體現在三個方面：一是機構不健全，各個縣市雖然成立了管理機構，但在實際工作中，往往缺乏專職人員編制，許多縣市新農合合管辦只有幾名兼職人員，而新農合相關的工作量大，幾名兼職工作人員是難以勝任專門的新農合工作的。據我們調查，某鄉政府負責新農合的也是一名兼職干部，且對新農合相關業務不熟悉，信息化管理工作嚴重滯后。二是新農合工作運行經費無著落，對新農合的督查指導難以到位。據調查，有相當多的縣鄉鎮，合作醫療管理運行經費未落實或不到位，許多工作人員工資仍是通過原渠道解決。三是新農合基礎辦公設施差，許多基層負責新農合工作的單位都是掛靠在鄉鎮政府或醫院，不是缺少辦公用房，就是缺少辦公設施，這樣使得新農合工作效率難以提高。
3.新農合資金缺乏長效的保障機制。現行新農合制度資金來源主要是農民個人繳費、地方財政扶持和中央財政補貼，而現階段地方財政用于支持新農合的資金相當有限，而且地方財政往往采取后續補貼方式，只有在農民繳納新農合保費之后，地方政府才給予補貼，財政有困難的部分政府甚至拖延補貼，致使新農合資金來源缺乏可靠的保障機制。
在實際工作中，新農合資金籌集問題主要體現在兩個方面: 一是難在現行新農合籌資主要來源于參合的農民群眾，在向農民籌資上，由于新農合宣傳工作不到位、少數農民觀念比較保守等方面的原因，致使新農合保費的收集方面在某些地方還存在一定的困難。二是在地方政府對新農合財政配套資金支持的籌集方面。目前，除了東部及沿海經濟發達地區政府對新農合財政支持力度較大，在我國廣大的中西部地區，由于地方縣、鄉財政比較困難，尤其是在貧困落后山區和邊遠地區，一些基層的縣鄉新農合財政支持未配套或配套不到位，致使參加新型合作醫療制度的農民群眾的醫藥費也就不能正常報銷，農民對農村新型合作醫療的信任度也就會因此而下降，這就直接加大了下一年度動員農民參加合作醫療的難度，影響了新農合制度在農村中的長期可持續發展。
4.農民看病仍有難題。農民看病仍然存在難題，主要體現在醫藥價格偏高問題上，由于我國醫療體制方面的原因，基層醫院的醫生收入不高，且醫院的主要收入來源是醫藥收入，這種“以藥養醫”的狀況影響了新農合在基層醫院的長期發展。農民群眾去定點基層醫院看病，醫生開的藥品很多是比較貴的、過多的藥品。由于醫患雙方本身的信息不對稱，農民群眾為了治好病，只能接受醫生的建議，即使多花錢也只能忍氣吞聲，畢竟身體健康是最重要的。而基層醫院醫藥價格虛高，加之一些不合理的檢查費和用藥費，導致農民就醫負擔過重，客觀上抵消了新農合給農民群眾的福利。事實上，這種國家實施新農合的利民舉措在基層醫院，某種程度上變成了一項基層醫院的福利措施。以至于在新農合宣傳過程中，基層醫院的醫生極力推銷新農合制度的福利，熱烈歡迎農民群眾去醫院就醫，但是應聲寥寥，因為農民群眾從新農合中實際獲益的部分甚至不如基層醫院，嚴重影響了農民參加新農合的積極性。
5．新農合醫療報銷制度不健全。根據我們的調查，許多農民群眾反映“新農合報銷手續繁雜、報銷起付線高、報銷比例較低、很多項目不能報銷”。在我們調查“參加新型農村合作醫療保險農民對新農合工作的改善建議”時，42.3%的農民群眾都選擇了“提高報銷比例、簡化報銷手續”這一條。
新農合報銷范圍過窄，補償的標準也較低，而起報線卻較高。據郴州市衛生局統計，2009年郴州市市新型農村合作醫療基金總額為32998.41萬元，到2009年底累計補償參合農戶的住院和門診費用33404.6萬元，累計住院補償比例為42.86%，基金總受益面31.52%，住院受益面8.57%。而在我們實際調查中，該市農民的住院補償比例不到30%，主要原因是不予報銷的其他費用過多。一些參保農民認為如此低的補償比例不能解決患者家庭的實際困難，這樣會產生不繼續參保的念頭。
另外，很多農民群眾反映，病人就診后到拿到報銷的醫藥費，特別是轉院治療的，需要經過層層環節，需要較長時間，而結報過程既麻煩又緩慢，期間少則1周，多則1月。而住院藥費的結報，更是有過之而無不及。從申請結報到領取補償金，至少需要半個月的時間，這種藥費結報難的狀況，直接影響了新型農村合作醫療事業的發展。
三、完善我國農村新型農村合作醫療制度的對策和建議
1.加強對新農合制度的宣傳，增強制度吸引力。各級政府要利用各種新聞媒介宣傳新農合制度的優越性，強化農民群眾的風險意識，提高農民參合的積極性和自覺性。對于農民最關心的報銷問題和藥品目錄問題，要給予耐心細致的解說，讓農民群眾對新農合的報銷程序等相關問題充分了解、心中有數。同時，各級基層新農合負責單位可以加強對當地農民群眾的互動工作，多多了解農民群眾對新農合的想法和看法，在此基礎上，通過民眾決策和依法決策，形成科學的、有效的、能夠充分反映農民醫療保障需求的合作醫療制度，從而激發農民參與新農合的熱情與責任感，使得農民籌資由外在壓力轉變為內在動力，增進農民對政府的信任和新農合制度的滿意度。
要不斷提高農民群眾對新農合制度的滿意度，就必須充分發揮農民的參合積極性和自覺性，實現“高參合率”下的“高參與度”，這是新型農村合作醫療制度可持續發展的重要組成部分。因此，各級政府要從當地實際情況出發，不斷總結新鮮經驗，進一步完善制度，在新農合的資金籌集和制度保障、基金運行機制、管理監督制度、服務評價指標等各個方面，要立足公平，同時兼顧效率，努力實現新農合醫療制度長期可持續發展。
2.完善新農合制度運行機制。要保證新型合作醫療資金的安全運行，就必須要加強基礎性建設，如經辦人員的編制、必需的計算機和網絡設備等。新農合經辦機構是新農合制度的執行者，其工作效率和管理能力直接影響新農合制度的運行。在人才隊伍建設方面，一方面要足額保證經辦機構的公用和專項經費，有條件的地方，可以試行預算、財務單列，提高工作人員的待遇；另一方面，對現有工作人員還應該就專業知識和服務意識方面加大培訓力度，提高對違規行為的鑒別能力，在內部控制方面，嚴格遵循“不相容職務相分離”的原則。同時，各個基層政府要加強對定點醫院的監管，加大對違規醫療機構的懲罰力度，從而增加定點醫療機構的違規成本。對于個別誘導參合農民過度醫療、嚴重套取或變相套取合作醫療基金等違法行為的定點醫療機構，可以給予通報或取消其定點醫療機構的資格。
在新農合制度運行的技術保障層面，政府部門要投入足夠的財力和人力，打造區域網絡平臺。各地政府應根據當地的財政狀況，安排一定的計算機網絡設備經費，建立適應當地需要的計算機網絡系統。目前，郴州市地區9個試點區縣的新農合信息化建設已基本完成，各級政府每年會安排一定的經費進行維護和升級，以適應新型農村合作醫療對信息化的要求。
3.建立穩定而長效的籌資保障機制。影響建立新型農村合作醫療制度的最重要因素之一是有否穩定的籌資來源。農村健康保障制度穩定籌資的兩個主要問題是: 政府支持的制度化和家庭投入的法制化。政府支持制度化意味著必須作出兩個決策:（1）明確各級政府財力支持的來源和水平；（2）明確政府資金的配置與使用。財政支持可以通過多種渠道，包括專項一般預算和彩票公益金預算。健康保障制度是否應當具有法律效力，即家庭投入是自愿還是強制，是一個政治性非常強的問題。雖然現在明確了個人繳納新型合作醫療費用，并不是增加農民負擔或亂收費，但在過去幾年合作醫療過程中，就出現了農村健康保障制度由于缺乏穩定的籌資支持而無法發展。新農合強調自愿原則，作為需方的農民可能會存在“逆向選擇”，而供方缺乏組織保障制度的積極性。因此，如何采取一種過渡方式，使這種制度既不帶有強制性，又能對家庭和地方政府組織該計劃提供一種激勵是非常關鍵的。
2011年郴州市農民人均總收入達到7350元，隨著經濟的不斷發展，農民對健康保障的要求不斷提高。目前，一方面，新型農村合作醫療人均籌資水平有限，農民住院補償率較低，低水平的籌資和高保障的需求矛盾突出。另一方面，政府、社會、農民個人三方籌資比例和農民繳費標準也不盡合理。經濟比較發達的地區，由于農民相對富裕，集體經濟發展良好，可以適當提高籌資標準，以農民繳費為主，集體扶持和政府資助為輔；中等發達地區應以農民、集體和政府三方并重的方式籌資；而經濟欠發達地區，則著重加大政府資助力度。為了更好地吸引農村居民參與新型合作醫療，必須增加各級財政的資金投入。同時，合理利用郴州地區近年來經濟快速發展的優勢，利用一切可以利用的社會資源為醫療保障基金籌資，提高合作醫療基金的保障能力和抗風險能力。
4.改善醫療服務水平，努力解決農民看病難和看病貴的問題。為提高農村醫療服務水平，基層政府要加大對農村公共衛生建設的財政投入力度，增強對鄉村醫院和衛生院機構的支持，改善鄉鎮衛生院的醫療條件。各級政府和衛生部門要合理配置農村醫療資源，不斷加強農村醫療的基礎設施建設，進一步加大對基層醫療人才的繼續教育和技能培訓力度，提高醫生的醫療技術和服務服務水平。同時，要提高基層醫療人員的職業道德素質，增強自律能力，使之樹立正確的醫療服務價值觀念，全心全意地服務于廣大農民群眾。
由于醫患雙方信息的不對稱，農民先天就處于相對的弱勢地位，某些農村基層醫院利用其信息的優勢的逐利行為，直接損害了農民的利益。基于此，各級政府要加大對各個定點醫院的監管和監督，加強行業管理，實行醫藥分開，進一步完善醫院藥品采購制度，扭轉農村醫藥價格混亂的局面。同時，加大對醫藥行風建設力度，切實降低醫療費用，最大限度降低藥價，讓利于農民。最后，要建立和完善大病醫療救助制度，對農村最貧困的農民提供一定福利性的醫療保障，幫助農民解決“因病致貧、因病返貧”的問題。
5.進一步健全新農合報銷制度。新農合報銷制度是整個新型農村合作醫療制度的核心部分，直接影響著農民對新農合的滿意度。在新農合制度運行過程中，應該不斷擴大新農合的覆蓋面和受益面，同時，要進一步提高農民的收益度。新農合制度對農民的受益面和收益度不僅影響著農民群眾對新型農村合作醫療制度的參與積極性，而且是新農合制度是否實現初衷的檢驗標準。因此，各級政府和有關部門一定要從維護最廣大農民的根本利益出發，及時深入了解和分析農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，吸收合理的要求和建議，不斷健全新農合報銷制度。
具體而言，政府主管部門應該做好積極引導工作，努力擴大新農合的受益面和受益度，同時還要不斷地調整新農合報銷的起付線，擴大報銷范圍，提高新農合報銷的封頂線。在新農合基金能力范圍內不斷提高農民獲得補償的比例，提高新農合制度的收益度。只有讓農民群眾實實在在地得到福利，感受到新農合制度的溫暖，才能調動參與新農的積極性。根據調查，我們得知很多農民希望能夠將新農合報銷范圍進一步從大病報銷擴大至普通門診報銷。同時，針對目前存在的新農合報銷手續繁瑣、報銷限制較多的問題，筆者認為可以進一步簡化報銷程序，可以嘗試和借鑒城市醫保“一卡通”的做法，建立一套適合農村合作醫療制度的科學合理、簡單有效的報銷制度。簡化新農合報銷程序，不僅可以大大節省新農合制度在人力、物力和財力等方面的成本和開支，還可以提高報銷效率，大大節省農民群眾辦理報銷手續的時間。
四、結語
總的來說，當前我國新型農村合作醫療的發展呈現較好趨勢，在黨和國家的正確領導下，各級政府不斷開展新農合的各項工作，越來越多的農村居民選擇新農合，從很大程度上解決了農民“看病難、看病貴”和緩解了“因病致窮、因病返窮”等問題。在實際工作中，我們只有與時俱進，不斷認真總結新農合發展過程中的經驗和問題，不斷地完善新農合制度，并且做好新農合的宣傳工作，才能不斷地提高農民群眾對新農合的滿意度，促進新農合制度長期可持續的發展。
