[摘要] 本文從我國醫(yī)院實際情況出發(fā)，總結(jié)我國醫(yī)院開展成本核算的經(jīng)驗，并借鑒國外醫(yī)院以及我國企業(yè)成本核算的先進理論和方法，概要論述了我國醫(yī)院成本核算的必要性，介紹了醫(yī)院成本核算的基本原則與方法步驟及存在的主要問題，就逐步完善醫(yī)院成本核算問題提出了一些新的設想。
關(guān)鍵詞：醫(yī)生 成本核算 效益 存在問題 對策
一、醫(yī)院成本核算的必要性
（一）醫(yī)院成本核算的概念與內(nèi)容
1所謂醫(yī)療成本，一般是指醫(yī)院在向社會提供醫(yī)療服務過程中所支出的各種費用的總和。它是衡量醫(yī)院經(jīng)濟效益的一項綜合性指標。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務費用進行歸集、匯總、分配、計算醫(yī)療服務總成本和單位成本的管理活動。一般醫(yī)院可分別核算門診掛號、住院床位、檢查、治療、化驗、放射、手術(shù)、分娩、輸血、輸氧、其他及藥品、制劑等13個項目。除此，對輔助科室和行政管理科室也應單獨進行核算。
2醫(yī)院成本費用的構(gòu)成。原則上以現(xiàn)行醫(yī)院會計科目核算為基礎，各項開支范圍是：工資、補助工資、職工福利費、離退休人員費用、公務費，藥品費、衛(wèi)生材料費、業(yè)務費、折舊及大修理費、低值易耗品消耗費及以上未包括的可列入成本的其它費用。
3醫(yī)院成本核算的種類有“全部成本法”和“變動成本法”兩種。從發(fā)展趨勢來看，變動成本法相對比較實用，在加強醫(yī)院內(nèi)部管理方面確實能起巨大作用。
（二）醫(yī)院成本核算的客觀必然性
1醫(yī)院成本核算是適應市場經(jīng)濟條件的客觀要求。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制改革的不斷變化，醫(yī)療服務作為一種特殊商品不可避免地受到市場經(jīng)濟發(fā)展的影響。醫(yī)院既要面對政府對醫(yī)療服務的福利性定價，又要面對市場上各種原材料的價值規(guī)律，加之一系列衛(wèi)生改革措施的出臺，國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入比例已在逐年降低，使醫(yī)院不斷面臨著新的問題與新的考驗。因此，衛(wèi)生機構(gòu)必須在思維方式上、經(jīng)營管理體制上及核算方法上更新觀念，由過去單純的消耗福利型向經(jīng)營效益型轉(zhuǎn)變，這是新形勢下擺在醫(yī)院面前亟待解決的一項重要任務。
2醫(yī)院成本核算是醫(yī)療服務進入市場參與競爭的必然結(jié)果。市場經(jīng)濟的發(fā)展使醫(yī)療服務行業(yè)的供給和需求都發(fā)生了根本性的變化。醫(yī)院作為供給方，提供的醫(yī)療服務具有即時性、專業(yè)性、不確定性和無誤性等特點，以滿足患者需求為重點。患者作為需求方，對醫(yī)療需求具有偶發(fā)性、不確定性和效益外在性等特點。醫(yī)療服務需求的變化同時也受政府衛(wèi)生服務政策甚至醫(yī)院管理規(guī)章的影響。隨著國家醫(yī)療保障體制改革的深化和完善，需求者衛(wèi)生保健知識的提高以及法制觀念的增強，對醫(yī)療服務的消費觀念也將日漸成熟，就醫(yī)的主動性及選擇性將更大。我們通過門診和住院病人的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)病人選擇哪個醫(yī)院主要從3個方面考慮：①醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平。②醫(yī)務人員的服務態(tài)度。③醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，合理的醫(yī)療收費。我們也曾問過病人，收費是低廉還是合理好，他們認為并不是越低越好，中小醫(yī)院可能收費很低，但病人還是選擇大醫(yī)院，患者只要求收費合理。而成本核算。對這三個因素都有促進作用。
二、當前成本核算存在的主要問題
盡管目前院科兩級成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理實踐中得到肯定，但醫(yī)院成本核算本身也存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
（一） 人員不能合理分流
在推行兩級成本核算的同時，沒有從根本上觸及勞動人事制度的改革，計劃經(jīng)濟下的用人制度依舊束縛著醫(yī)院管理層的手腳，個人自由度大，而單位用工不靈活。個人只要聯(lián)系到好的單位，說走就可以走，而單位要辭退一個人卻困難重重。
（二）減員增效和分配模式不盡合理
對有收入的科室控制得嚴，對無收入的科室控制得松。成本核算一般是以有收入的科室即臨床科室為一個核算單位，計算其收支、結(jié)余及資金；而對無直接經(jīng)濟收入的科室，即對行政部門和后勤部門采取平均獎的方式發(fā)放資金。臨床科室對成本的控制主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務過程中使用物品數(shù)量的控制，由于這一機制直接與科室資金掛鉤，這部分成本控制的力度較大，效果較好。而對物品價格的控制則是醫(yī)療服務過程中的事先控制，物品采購主要發(fā)生在行政和后勤部門，由他們負責確定價值。醫(yī)院對大型基建工程和大型設備的價格比較重視，常采用公開招標和審計手段降低價格，但忽視了衛(wèi)生材料、低值易耗品、辦公用品等的價格。這些材料和用品又是長期使用的物品，其用量很大，由于這類科室拿平均獎，其資金與物品采購的質(zhì)量和價格無關(guān)，即責任與利益相分離；在管理過程中又缺乏監(jiān)督、制約機制，致使成本控制效果不盡人意。
（三）知識的價值得不到充分體現(xiàn)
實行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”辦法后，醫(yī)院的藥品收入與科室總收入脫鉤。從而在客觀上出現(xiàn)了這樣一種現(xiàn)象：在效益普遍較好的醫(yī)技科室中的醫(yī)技或護理人員的資金水平遠遠高于知識層次相對較高、而且風險大的臨床醫(yī)師和主任，出現(xiàn)了所為醫(yī)院內(nèi)部的“知識倒掛”現(xiàn)象，利用傳統(tǒng)成本核算的結(jié)果，導致了檢查、檢驗部門的資金高于臨床一線部門，創(chuàng)收多的部門的護理、技術(shù)人員的資金又高于利潤低的部門醫(yī)師資金，形成了醫(yī)院內(nèi)“知識倒掛現(xiàn)象”。醫(yī)生是決定醫(yī)院工作量和效益最關(guān)鍵的因素，護理、技術(shù)人員的任務是輔助醫(yī)生各項診治工作的順利完成。顯然，這種資金分配對刺激醫(yī)生的積極性是不利的。
三、逐步完善醫(yī)院成本核算設想
（一）改革醫(yī)院的經(jīng)濟管理體制，實行總會計師制
落實醫(yī)院經(jīng)濟管理組織機構(gòu)，是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的有力保證。醫(yī)院雖以醫(yī)、教、研為主，但經(jīng)濟管理卻是醫(yī)、教、研的載體，經(jīng)濟管理的好壞直接影響醫(yī)教研的發(fā)展。目前，大多數(shù)醫(yī)院都將經(jīng)濟管理的工作劃入財務部門，在過去相當長的時期內(nèi)，財務部門在醫(yī)院經(jīng)濟管理工作中曾經(jīng)起到相當大的作用。但是，隨著形勢的發(fā)展，醫(yī)院經(jīng)濟管理已波及到醫(yī)院經(jīng)營管理的范疇，對管理人員的要求亦越來越高。既要有管理才能，又要熟識醫(yī)療技術(shù)知識，才能準確地對醫(yī)院的醫(yī)療動作提出運營策略，這些都不是財務部門單方面可以完成的。因此，醫(yī)院應引進管理人才，實行總會計師負責制，以協(xié)助院長做好經(jīng)濟管理工作，才能保證醫(yī)院穩(wěn)定和持續(xù)地發(fā)展。醫(yī)院會計核算制度要適應醫(yī)院資金運動形式和醫(yī)院改革需要，核算醫(yī)院開展醫(yī)療服務、藥品銷售、制劑生產(chǎn)等活動所需要的費用。醫(yī)院財務機構(gòu)要以組織合理收入、支出、減少浪費、提高醫(yī)療效果和勞動效率為其工作的基本任務。具體做好以下幾點：
1、計劃經(jīng)濟行為。醫(yī)院財務部門通過制定收入計劃、支出計劃、固定資金計劃、流動資金計劃以及專用基金計劃，明確醫(yī)院財務工作的任務和方向。
2、控制經(jīng)濟過程。醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動有服務成本消耗。為了進行價值補償，提高醫(yī)院經(jīng)濟收益，財務部門必須實行嚴格的經(jīng)濟核算，建立健全各項內(nèi)部控制制度，控制整個經(jīng)濟過程，從物資的采購、保管、出庫、消耗到收回現(xiàn)金補償都要實行科學管理，完善自我約束機制，增強自我發(fā)展能力。
3、監(jiān)督經(jīng)濟活動。對醫(yī)院開展醫(yī)療服務、藥品銷售、制劑生產(chǎn)、后勤、行政管理所需的一切資金、財產(chǎn)、物資等經(jīng)濟活動進行監(jiān)督。
4、參與經(jīng)濟決策。實行核算員制。核算員就是核算科室財務負責人，他不僅對科室負責，而且還要對醫(yī)院負責。核算工作不再只是會計核算，還包含業(yè)務核算、統(tǒng)計核算，要能正確反映科室增收節(jié)支情況，分析評價科室經(jīng)濟情況。核算員深入到科室進行科室核算，不僅能提高自身業(yè)務能力，增強經(jīng)營管理意識，而且還能影響和帶動科室其他人員參與科室經(jīng)濟核算，幫助他們理解科室核算的正確含義，做到開源節(jié)流，增收節(jié)支。
（二）以全成本核算為導向，搞好院科兩級成本核算與管理。
隨著醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)療費用支付方式的改變，醫(yī)院醫(yī)療資源的利用效率越高，醫(yī)院了經(jīng)濟收益越大。因此，要求醫(yī)院全體員工提高成本效益意識，參與醫(yī)療服務成本管理，人人當家理財，才能實現(xiàn)低投入高產(chǎn)出。實行院科兩級核算，成立院級成本控制中心，把各科室劃分為各個責任中心，通過核算，收集科室各項工作量以及完成工作量所支出的各項費用（包括固定成本和變動成本），正確地計算出醫(yī)療項目的綜合成本和單位成本等。改革醫(yī)療機構(gòu)運行機制，加強醫(yī)院的經(jīng)營管理。要建立成本會計制度，實行院科兩級核算、一級分配，加強經(jīng)濟管理，實現(xiàn)全員全程成本控制，保證醫(yī)療服務優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。將分配制度改革與人事制度改革結(jié)合起來，調(diào)動職工的積極性。
參考文獻
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