摘要：當前衛生體制改革正使各類各級醫院面臨日益激烈的市場競爭。廣大基層中小醫院受其自身的資金、技術、規模、人員等方面的限制，以及舊體制和目前管理模式弊端的制約，在市場化進程中日益暴露出基礎管理薄弱，特別是內部控制存在重大缺陷的問題。本文通過對++基層醫院內部控制機制的分析及其內部控制改造方案的設計，探索出一種適合我國基層中小醫院內部控制機制再造的思路和方法。
關鍵詞：衛生體制改革；醫院；內部控制
在新時期下，醫院所面臨的內外環境發生了巨大的變化，市場經濟規律在醫院的發展和管理中發揮著越來越大的作用。一方面，國家正逐步把一部分原由政府承擔的醫療衛生職能推向社會，醫院所享受的衛生事業經費撥款占醫療服務支出的比例逐年降低。另一方面，隨著醫院產權體制的改革，國家鼓勵社會力量投資辦醫，鼓勵外資進入醫療服務領域，多種所有制、多種形式的醫療服務機構如雨后春筍般建立起來，使得醫院間面臨前所未有的激烈競爭，尤其是廣大基層醫院，由于其在資金、技術、人才等方面處于劣勢，所面臨的生存競爭的壓力更大。在新的醫療市場壞境下，基層醫院如何適應市場經濟的轉變，強化內部控制，有效地控制與防范醫療經營風險，規范醫院經營行為，保護醫院資產的安全完整。確保國家有關法律法規的貫徹執行，從而使基層醫院走上自我約束、自我發展的良性軌道，以高質量的醫療服務贏得市場，以滿足廣大人民群眾日益增長的醫療保健需求，是基層醫院管理者所面臨的重大挑戰。
1 ++醫院內部控制的現狀
++醫院是++省++市一家公立非營利性的二甲醫院。醫院現有職工258人，總資產規模3200萬元，開設病床140張，擁有設備價值800佘萬元。2008年收治住院病人5246人次，年業務收入812萬元。該院成立于80年代，組建之初只有租賃的二十間平房，兩萬元資金。經過多年的發展，到2000年醫院達到鼎盛時期，年業務收入千萬元。不過自2006年后，醫院經營開始走下坡路，內部管理混亂，業務收入下降，醫療糾紛不斷發生。
1.1 ++醫院內部控制存在的問題
(1)控制環境不好。沒有建立現代醫院法人治理結構；組織結構不合理；權責不清；沒有樹立正確的操守及價值觀；管理方式和經營風格有待改善；有良好的企業文化。(2)組織目標不明確，風險評估工作缺乏，沒有建立風險防范系統。(3)內部控制制度缺乏，控制活動較少，尤其表現在對資產缺乏控制和不相容職務未分離。(4)內部控制系統自身不能被有效地監督，內部審計作用未很好地發揮。
1.2 ++醫院內部控制問題的成因分析
++醫院內部控制存在的問題不是短期形成的，而是在長期發展過程中，忽視內部管理和內部控制造成的。其深層次的根源，主要表現在以下三個方面。
1.2.1 管理者缺乏管理知識
XX醫院的領導和高層管理人員，都是醫療專業出身，沒有受過系統的管理理論培訓，工作中又不注重學習和有意識地提高管理能力，同時他們在位臨時觀念重，在領導班子新舊交替的過程中己有的管理經驗不能很好地積累和傳遞，造成醫院整個管理階層都缺乏現代管理理念，基本上是憑經驗管理，跟著感覺走，辦事靠摸索、碰運氣。
1.2.2 缺乏搞好內部控制的動力
在現行產權體制下，醫院歸國家所有，院領導由政府任命。同國有企業一樣，醫院也存在著“所有者缺位”的現象。政府主管部門不能對醫院經營者實施有效的監督和控制，對經營者缺乏有效的激勵和約束機制，醫院經營者的經營績效與經營者自身利益沒有多大關系。院長與普通職工一樣，拿的是檔案工資，醫院效益再好，他也不可能象企業老總一樣得到大筆獎金。更有些領導來醫院工作并非情愿，而是政府行為，他們憋著一肚子氣來，不安心工作，隨時瞅機會要走。在現行體制下，醫院領導的政府官員身份，使他們沒有搞好管理的壓力和動力。
1.2.3 醫院缺乏經營自主權
在現行體制下，醫院沒有獨立的產權，政府主管部門集所有權、控制權、經營權于一身，統管醫院的一切經營活動。比如醫院院長全面負責醫院的經營管理，而他卻沒有權力辭退一個不稱職的正式職工，因為該職工是“國家人”，你要辭退他，那要經上級衛生主管部門和人事部門同意，這其中就牽扯到方方面面的人際關系，其難度可想而知。再比如，醫院每年的年初預算，要按照上級主管部門下達的指標編制，而不是根據醫院本身的實際經營狀況，這樣編制出的預算就對醫院的業務發展沒有指導意義。在這種體制下，即使醫院領導想抓管理，也要受到方方面面的制約，需要政府有關部門強有力的支持。
2 完善++醫院內部控制機制的措施
要建立完 善的內部控制機制，關鍵應夯實管理基礎和改善內部控制環境。根據醫院日前管理基礎薄弱的現狀，應從加強基礎管理做起，理順各方面的關系，改善內部控制環境，然后在此基礎上重構內部控制管理體系。結合醫院經營管理的特點，在內部控制體系構造過程中，應抓住關鍵控制環節，分步驟、有重點地進行。
2.1 建立現代醫院制度和法人治理結構
產權是激勵機制的核心，只有明確產權關系，擁有明確的剩余索取權，才能對企業的經濟運行效率發揮正面作用。明確界定的產權是激勵機制的核心，產權人為維護其產權，在利益動機的激勵下，將會激發出高效率。當前政府決定轉制的醫院首選的辦法應該是將醫院資產評估后整體轉讓，這樣資產法律關系清楚，且無后遺癥。具體操作辦法可采取拍賣或股份制改造，對國有較大型醫院可通過產權多元化，逐步減持國有股，最終實現國有資本的全部退出。我們認為，根據++醫院的實際情況，宜采取股份制改造的方式。針對醫院負債較多的情況，在股份制改造過程中可采取債轉股。同時，對政府所有的資本經過清產核資，作為醫院對政府的欠款債務，分期分批歸還。這樣，政府資本以債權形式一次性退出，實現“國退民進”。在股權比例的安排上，采取職工持股、管理層收購、債轉股多種方式相結合，鼓勵管理人員聯合起來集團控股，這樣成立的新領導班子不會是軟班子。在完成股份制改造的基礎上，建立和完善現代醫院法人治理結構，實行董事會領導下的院長負責制。
2.2 樹立正確的價值觀
++醫院迫切需要在員工中培養三種價值觀：一是誠信觀念；二是愛心和社會責任感。首先，要樹立誠信經營的觀念。要使全體員工認識到，對于個人來講，誠信是做人的根本，是個人道德的底線，唯有誠信，才能使一個人自立于社會；對于企業來講，誠信是職業道德的基礎，誠信經營方能保證企業在市場中立于不敗之地。為此，醫院必須建立誠信經營的自律機制，包括：制定誠信經營準則，使醫院明確自己的社會責任和使命。建立誠信經營的獎懲機制。要強調醫院管理者群體的自律規范，形成組織誠信與個體誠信的協調統一。其次，要有愛心和社會責任感。要結合社會上感人事跡對員工進行愛心和社會責任感的教育。醫院是承擔一定社會福利職能的特殊機構，救死扶傷的人道主義精神永遠都不會過時。落實到實際工作中，對一些急危重癥和“三無”病人要簡化手續，及時救治。
2.3 建立風險預警和防范系統
醫院應敏銳察覺內外環境所發生的變化，辯識和分析影響目標達成的各種風險，并及時采取防范措施。單位所設計的機制，應盡可能具有前瞻性，使單位能預測重大的改變，并加以規劃，還應設置用以辯識因情況的變化而引發機會的機制。比如++醫院所建立的年度戰略審核會制度，可以在一定程度上應對環境變化所帶來的風險和機遇。同時，要注重平時的信息收集和分析工作，可為此專門成立一個信息情報研究小組。鑒于目前國家對醫院投融資體制的限制，保持最低限度的銀行存款余額對醫院的經營發展具有重要作用。XX醫院應設立最低資金風險預警線。同時，醫院要大力增收節支，實行穩健的財務政策，把負債規模控制在合理范圍內。同時注重收集市場競爭情報，緊緊把握業界發展動態，求實創新，以在激烈的市場競爭中立于不敗之地。
2.4 完善內部控制制度設計
++醫院內部控制的設計首先是確定控制目標，然后是整合控制流程，最后是鑒別控制環節和確定控制措施。在實際工作中，管理人員和審計人員總是根據控制目標，建立和評價內部控制系統。內部控制目標既是管理經濟活動的基本要求，又是實施內部控制的最終目的，也是評價內部控制的最高標準。因此，設計XX醫院內部控制，首先應根據醫院經營活動特點和管理要求提煉控制目標。控制流程是貫穿于某項業務活動過程的基本控制步驟和環節，它通常和業務流程相吻合，主要由一系列控制點組成。當企業的業務流程存在控制缺陷時，需要根據控制目標和控制原理加以整合。尋找控制點并對控制點進行關鍵控制點和一般控制點的鑒別，是建立內部控制的重要環節。需要說明的是，某個控制點在不同業務活動中可能是不同類別的控制點，而且這兩種控制點在一定條件下可以相互轉化。控制點的功能，是通過設置具體的控制技術和手段實現的。這些為預防和發現錯弊、在某個控制點所運用的各種控制技術和手段等，即為控制措施。控制點控制的業務內容不同，所要實現的控制目標不同，其發揮的作用程度就不一樣，與其相匹配的控制措施也不相同。因此在設計++醫院內部控制時，應根據控制目標和控制點的類別設置相應的控制技術和手段。
2.5 加強醫院內部控制的監督
醫院應建立和完善監督機制，以保證內部控制系統得以持續有效運行。要采取多種監督方式相結合，尤其要注意達到層層監督、互相監督。要嚴格獎懲兌現，對于一切違反制度的行為，均應予以及時懲戒要強化內部審計職能，將審計科升格至由董事會直接領導，同時選拔和聘任得力人員以充實審計科的技術力量，并注重將內部審計與外部審計相結合，互相促進，以充分發揮內部審計的作用。
總之，醫院內部控制要按照市場經濟規律的要求，進行產權體制改革，實現所有權、控制權與經營權的“三權分離”，建立現代醫院制度，建立和完善現代醫院法人治理結構，形成優勝劣汰的用人機制，使醫院真正成為自主經營、自主管理的市場主體。
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