醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中,藥品的消耗占醫(yī)院各種物資消耗的比重比較大,藥品的儲(chǔ)備與周轉(zhuǎn)是醫(yī)院資金運(yùn)動(dòng)的重要組成部分,這部分資金管理工作的成效直接關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為了減少差錯(cuò),提高工作效率,我院2003年引入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(Hospital Information System,簡(jiǎn)稱HIS系統(tǒng)),HIS系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)化了藥品管理流程,實(shí)現(xiàn)了采購(gòu)、保管、審核、記賬、支付等崗位職能的相互牽制和信息共享。但HIS系統(tǒng)的使用也給會(huì)計(jì)核算和管理帶來了一些新的控制問題。
一、HIS系統(tǒng)藥品管理流程
藥庫(kù)保管員根據(jù)HIS系統(tǒng)提示的藥庫(kù)的庫(kù)存數(shù)量及藥房每月的請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量,做出合理的采購(gòu)計(jì)劃。經(jīng)藥劑科主任核準(zhǔn)和分管院長(zhǎng)審批后由采購(gòu)員采購(gòu)。對(duì)購(gòu)入的藥品由倉(cāng)庫(kù)保管員驗(yàn)收入庫(kù),輸入電腦填制藥品入庫(kù)單,藥品會(huì)計(jì)根據(jù)發(fā)票上藥品的品種、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商、廠商、生產(chǎn)批號(hào)等信息與電腦上藥品入庫(kù)單核對(duì),核對(duì)無誤后進(jìn)行財(cái)務(wù)驗(yàn)收并打印入庫(kù)單,入庫(kù)單由采購(gòu)員和庫(kù)房保管員共同簽字后連同發(fā)票正本交于藥劑科主任核準(zhǔn)后,由藥品會(huì)計(jì)將核對(duì)無誤、手續(xù)齊備的發(fā)票、入庫(kù)單交財(cái)務(wù)科。財(cái)務(wù)科應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)采購(gòu)合同、發(fā)票、入庫(kù)單,檢查其真實(shí)性、完整性、合法性,對(duì)符合付款條件的采購(gòu)業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)科長(zhǎng)核準(zhǔn)后報(bào)分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)批準(zhǔn)后辦理付款手續(xù)。對(duì)藥房領(lǐng)用的藥品由各藥房負(fù)責(zé)人填制藥品請(qǐng)領(lǐng)單提交給藥庫(kù),藥庫(kù)保管員根據(jù)藥庫(kù)存量對(duì)各藥房請(qǐng)領(lǐng)的藥品數(shù)量進(jìn)行調(diào)整后打印出庫(kù)單,門診藥房根據(jù)門診劃價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)錄入的病人處方,按處方內(nèi)容發(fā)藥并據(jù)以登記藥房藥品出庫(kù)數(shù)量金額明細(xì)賬。住院藥房根據(jù)各病區(qū)及手術(shù)室、臨產(chǎn)室提交的醫(yī)囑匯總表擺藥并據(jù)以登記藥房藥品出庫(kù)數(shù)量金額明細(xì)賬及住院病人藥品費(fèi)用。
從上述藥品管理流程看,HIS系統(tǒng)設(shè)置了較合理的藥品內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度,它抓住了藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、領(lǐng)用、發(fā)出等關(guān)鍵內(nèi)部控制點(diǎn),確保了會(huì)計(jì)記錄的真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。如在辦理入庫(kù)手續(xù)時(shí)以購(gòu)貨發(fā)票、驗(yàn)收入庫(kù)單為依據(jù)且由保管員、財(cái)會(huì)人員共同完成,實(shí)現(xiàn)了內(nèi)控中每筆會(huì)計(jì)記錄都有據(jù)可依及管物、管賬等不相容職務(wù)相分離原則;辦理付款業(yè)務(wù)時(shí)需由財(cái)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批后才能辦理付款手續(xù),形成了領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)雙向監(jiān)督、聯(lián)合把關(guān)的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。
二、HIS系統(tǒng)下藥品管理內(nèi)部控制存在的問題及對(duì)策
(一)問題
1.內(nèi)部控制環(huán)境薄弱,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,缺乏有效的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督。內(nèi)部控制環(huán)境薄弱,主要表現(xiàn)在:(1)單位負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部控制制度的重要性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大都是醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干出身,對(duì)提高醫(yī)療管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量非常重視,但對(duì)財(cái)產(chǎn)物資的管理不夠重視,更對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度的建立和實(shí)施重視不足。比如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為應(yīng)付等級(jí)檢查只關(guān)注內(nèi)部控制制度的文字編寫環(huán)節(jié),平時(shí)就忽略了制度的執(zhí)行,使制度流于形式,其作用未能得到充分發(fā)揮;(2)內(nèi)部控制相關(guān)人員缺乏該有的素質(zhì)和職業(yè)道德水平。他們認(rèn)為內(nèi)控是會(huì)計(jì)人員或管理層的事,跟業(yè)務(wù)科室人員無關(guān)。相當(dāng)多的人還忽視對(duì)新知識(shí)和新的形勢(shì)下出現(xiàn)的新的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。比如個(gè)別護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱,出現(xiàn)自己的工號(hào)及密碼被其他人隨意使用,還有些人對(duì)計(jì)算機(jī)的軟硬件知識(shí)了解甚少,對(duì)突發(fā)情況的應(yīng)變能力較差,而且在實(shí)際使用時(shí)出現(xiàn)誤操作,出現(xiàn)死機(jī)甚至導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰,使醫(yī)院蒙受了不小的損失。出現(xiàn)這些情況除內(nèi)部控制環(huán)境薄弱外還說明醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制。比如醫(yī)院運(yùn)用HIS系統(tǒng)后,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為內(nèi)部審計(jì)工作可以通過HIS系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程的整合、HIS系統(tǒng)的稽核功能完成,故將獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)科撤消,使之與財(cái)務(wù)科合并,削弱了審計(jì)的查錯(cuò)防弊功能。
2.缺乏適當(dāng)?shù)目刂苹顒?dòng),措施不到位。控制活動(dòng)的措施包括不相容職務(wù)分離、授權(quán)審批、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、財(cái)產(chǎn)保護(hù)、預(yù)算、運(yùn)營(yíng)分析、績(jī)效考評(píng)控制等。內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)就在于不相容職務(wù)的分離。HIS系統(tǒng)程序設(shè)計(jì)雖然較規(guī)范,但系統(tǒng)操作人員因?yàn)闆]有制度的約束,操作不規(guī)范,再加上領(lǐng)導(dǎo)不重視,因此存在較大隱患。比如在HIS系統(tǒng)的藥品基本信息維護(hù)部分,根據(jù)其操作權(quán)限,由藥品保管員進(jìn)行維護(hù),藥品出入庫(kù)記錄也由藥品保管員進(jìn)行操作,系統(tǒng)自動(dòng)形成會(huì)計(jì)憑證和會(huì)計(jì)藥品明細(xì)賬,藥品會(huì)計(jì)只須對(duì)憑證進(jìn)行審核。這樣保管員就兼有了藥品會(huì)計(jì)部分職能,致使會(huì)計(jì)管理控制滯后。為弄虛作假、營(yíng)私舞弊提供可乘之機(jī),造成藥品管理混亂,財(cái)務(wù)管理失控。
3.HIS系統(tǒng)安全性問題。當(dāng)前,HIS系統(tǒng)軟件基本上都由軟件設(shè)計(jì)公司根據(jù)實(shí)際的需要,由計(jì)算機(jī)專業(yè)人員負(fù)責(zé)開發(fā)和維護(hù),他們受對(duì)醫(yī)院管理流程及會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的了解及產(chǎn)品的成熟程度等因素的制約,軟件設(shè)計(jì)存在或多或少的缺陷,而在試運(yùn)行階段又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),必將導(dǎo)致內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)漏洞,使HIS系統(tǒng)安全性受到影響。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員及會(huì)計(jì)人員由于計(jì)算機(jī)信息方面知識(shí)的相對(duì)缺乏,一般難以結(jié)合自身知識(shí)參與這一過程。只能被動(dòng)地使用HIS系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)和信息,部分醫(yī)護(hù)人員及會(huì)計(jì)人員只會(huì)使用軟件開發(fā)公司提供的固定程序、固定報(bào)表,對(duì)其中數(shù)據(jù)也只知其然而不知其所以然。在這種情況下根本無法對(duì)計(jì)算機(jī)及開發(fā)商提出更高的要求,對(duì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)和使用中存在的問題也難以發(fā)現(xiàn),更無法提出解決問題的方法,給藥品及財(cái)務(wù)管理留下安全隱患。
(二)對(duì)策
1.提升全員內(nèi)部控制意識(shí)。HIS系統(tǒng)帶來了藥品管理流程和會(huì)計(jì)工作方式的改變,也引起會(huì)計(jì)內(nèi)部控制環(huán)境各因素的變化。因此,醫(yī)院在開展HIS系統(tǒng)的同時(shí)要重視內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè),優(yōu)化醫(yī)院紀(jì)律與架構(gòu),塑造醫(yī)院文化,提高醫(yī)務(wù)人員的控制意識(shí)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際可以做好以下幾方面的工作:(1)醫(yī)院應(yīng)建立崗前培訓(xùn)制度、在職人員接受定期和不定期繼續(xù)教育。培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,結(jié)合未來發(fā)展需要,如對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行政治思想、職業(yè)道德教育,進(jìn)行HIS系統(tǒng)的應(yīng)用及操作培訓(xùn),與在職人員一起參加財(cái)政法規(guī)及內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度講座等,以此來增強(qiáng)職工的綜合素質(zhì),使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和員工形成“全員參與管理、控制”的理念,讓每一個(gè)員工明白什么是科學(xué)的內(nèi)部控制,為什么要實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部控制,以及醫(yī)院HIS系統(tǒng)下藥品管理及內(nèi)部控制的基本內(nèi)容和要求。這樣才能在日常藥品經(jīng)營(yíng)管理中發(fā)現(xiàn)存在的問題,并提出解決問題的工作思路和措施,以在提高工作效率的同時(shí)減少財(cái)務(wù)漏洞,確保藥品安全完整。(2)完善考核制度,落實(shí)獎(jiǎng)罰措施。建立薪金優(yōu)厚與違法嚴(yán)懲相結(jié)合的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制,要使遵守內(nèi)控制度的人得到的收益大于不遵守的人的原則。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定科學(xué)的、操作性強(qiáng)的考核標(biāo)準(zhǔn),由人事科對(duì)各崗位按季度進(jìn)行考核,與績(jī)效工資掛鉤,并納入科主任管理目標(biāo)考核內(nèi)容。
2.建立科學(xué)完善的組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)分工制度。根據(jù)本單位具體特點(diǎn)和HIS系統(tǒng)藥品核算管理流程,按會(huì)計(jì)崗位和工作職責(zé)可設(shè)置系統(tǒng)維護(hù)、系統(tǒng)操作、業(yè)務(wù)審核記賬、會(huì)計(jì)主管、數(shù)據(jù)分析等不相容的崗位。針對(duì)關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)完善,使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約。在具體操作中,對(duì)藥房藥品進(jìn)行消耗核算,首先由收費(fèi)人員根據(jù)醫(yī)生開具的處方錄入電腦收費(fèi),藥房藥劑調(diào)配人員審核電腦處方并確認(rèn)藥房藥品出庫(kù),藥房會(huì)計(jì)每日對(duì)處方合計(jì)數(shù)與藥品電腦消耗數(shù)進(jìn)行稽核。月末,財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)主管根據(jù)藥房會(huì)計(jì)上報(bào)的進(jìn)、銷、存月報(bào)表進(jìn)行藥品銷售成本、藥品進(jìn)銷差價(jià)率等會(huì)計(jì)核算,并對(duì)藥品處方消耗數(shù)與醫(yī)院藥品收入進(jìn)行核對(duì),以保證藥品收入的及時(shí)確認(rèn)和核算。如果某一環(huán)節(jié)出了問題,管理部門就能據(jù)此追究到工作責(zé)任人,做到工作層層落實(shí),事事有人負(fù)責(zé),在一定程度上起到防錯(cuò)查弊的控制目的。
3.在提高工作效率的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)安全控制。系統(tǒng)的安全控制是指如何采取有力的控制制度和措施來保證系統(tǒng)安全、可靠地運(yùn)行。系統(tǒng)的安全控制主要包括系統(tǒng)的接觸控制、后備控制和環(huán)境安全控制。其中,最主要的是接觸控制。接觸控制需建立系統(tǒng)操作權(quán)限控制和操作規(guī)程控制制度,具體如:規(guī)定HIS系統(tǒng)操作人員應(yīng)當(dāng)在自己權(quán)限范圍內(nèi)按規(guī)定程序進(jìn)行操作,不得利用他人的口令和密碼進(jìn)入軟件系統(tǒng)。更換操作人員或密碼泄密后,必須及時(shí)更改密碼。操作人員如果離開工作現(xiàn)場(chǎng),必須在離開前鎖定或退出已經(jīng)運(yùn)行的程序,防止其他人員越權(quán)操作或散發(fā)不當(dāng)信息。
4.充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用。HIS系統(tǒng)環(huán)境下因憑證的“無紙化”、數(shù)據(jù)的“磁質(zhì)化”,致使利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行貪污、舞弊、詐騙等犯罪活動(dòng)有所增加。因此醫(yī)院運(yùn)用HIS系統(tǒng)后,通過組織結(jié)構(gòu)的改革,建立一個(gè)不依附于任何職能部門的、相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu),在院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下,獨(dú)立地行使審計(jì)監(jiān)督權(quán)。必要時(shí)也可聘請(qǐng)專業(yè)審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審核檢查,對(duì)內(nèi)部控制的功能和效果進(jìn)行測(cè)試評(píng)估。查錯(cuò)防弊一直是審計(jì)工作的一項(xiàng)重要職能。審計(jì)人員對(duì)付計(jì)算機(jī)舞弊可以在兩個(gè)方面發(fā)揮作用:一是審計(jì)人員通過對(duì)HIS系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、運(yùn)行、管理進(jìn)行實(shí)時(shí)審查,從中直接查出計(jì)算機(jī)舞弊案。二是審核和評(píng)估內(nèi)部控制系統(tǒng),對(duì)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理的重要環(huán)節(jié)和藥品管理流程進(jìn)行檢測(cè),發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制系統(tǒng)的弱點(diǎn)和不足,提請(qǐng)被審計(jì)相關(guān)科室改善,通過完善內(nèi)部控制系統(tǒng)來預(yù)防、查出和處理舞弊活動(dòng)。
總之,利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行藥品管理,極大地提高了藥品管理效率,為藥品現(xiàn)代化管理提供了技術(shù)上的保證,同時(shí)又克服了人為因素的干擾。但在HIS系統(tǒng)下并不是所有的控制目標(biāo)都可以量化,也不是所有的控制手段都可以通過程序進(jìn)行模擬,比如內(nèi)控中許多與人密切聯(lián)系的關(guān)鍵內(nèi)控要素卻是網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)無法企及的,這就需要建立與之相配套的一系列內(nèi)部控制制度加以約束。我們將進(jìn)一步總結(jié)、完善這項(xiàng)工作,使內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度能夠隨時(shí)適應(yīng)新情況,真正做到保證會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性和完整性,提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展。
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