報告《走向有管理的市場化》分為“中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇”與“醫(yī)療體制改革中的政府職責及其干預方式”兩個部分，從第22期起本刊登載后者，敬請繼續(xù)關(guān)注

當前，“看病貴”和“看病難”的問題已經(jīng)引起全社會的關(guān)注。但是，嚴峻的問題是，對于中國醫(yī)療體制所出現(xiàn)的癥狀如何診斷、如何醫(yī)治，可謂人言人殊。一種流行的診斷是把問題歸結(jié)為籠統(tǒng)的“市場化”，認定中國醫(yī)療體制中出現(xiàn)的問題乃是“對市場的迷信”所致，斷言中國醫(yī)療改革因為盲目照搬外國模式而患上了“美國病”。

依照類似的思路，稍微精細一點的診斷是把病因歸結(jié)為醫(yī)療服務(wù)的市場化，也就是醫(yī)療機構(gòu)（無論公立還是私立）的運行機制出現(xiàn)了市場化的傾向，社會公益性質(zhì)淡化。既然市場化是病根，那么相應(yīng)的藥方就是國家控制，具體而言就是確立公立醫(yī)療機構(gòu)的主導地位、加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品的計劃價格控制、恢復甚至擴展公費醫(yī)療體系。

另外一種完全不同的診斷認為，“看病貴”和“看病難”的癥結(jié)既不是籠統(tǒng)的“市場化”，也不是具體的“醫(yī)療服務(wù)市場化”，而是醫(yī)療服務(wù)市場化的過程中服務(wù)提供者和消費者（或者說買賣雙方）力量不對稱有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)存在著嚴重的信息不對稱，從而有可能導致市場失靈，這是衛(wèi)生經(jīng)濟學的常識。但是，市場失靈并不一定必然要求政府接管作為替代，這也是經(jīng)濟學或政治經(jīng)濟學的常識。事實上，如果存在著一定的制度安排，促使醫(yī)療服務(wù)市場上買賣雙方的力量達到或接近某種平衡，市場化的醫(yī)療服務(wù)體系完全可以保持社會公益性。因此，基于這樣的診斷，醫(yī)治中國醫(yī)療改革失敗的正確藥方恰恰不是放棄市場化，而是走向“有管理的市場化”。

因此，“市場化診斷”和“反市場化藥方”的最大問題就是把市場和國家的關(guān)系簡化為一種二元對立關(guān)系。美國哥倫比亞大學社會學系教授瑪麗·魯吉在一部比較研究美國、英國和加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制的大作中，精辟地指出諸如“國家對市場”、“強國家對弱市場”、“監(jiān)管與競爭”這樣一些二元對立型概念，已經(jīng)無法用來分析當代社會組織（包括醫(yī)療體制）的復雜性。實際上，在正常的市場經(jīng)濟體系中，國家可以以多種身份，例如保險者、購買者、雇傭者、贊助者、調(diào)控者、信貸者、擔保者、規(guī)劃者、監(jiān)管者甚至道德勸說者的角色，參與到市場活動之中。換言之，在市場經(jīng)濟體系中，國家干預的存在是極其自然的，但是同計劃經(jīng)濟體制完全依靠行政手段（建立等級化事業(yè)單位或國有企業(yè)并實施計劃控制）不同，市場經(jīng)濟中國家干預的手段不僅多種多樣，而且最為重要的是，市場經(jīng)濟中國家主要是通過參與市場而不是取代市場來干預市場。因此，當我們發(fā)現(xiàn)市場失靈的存在時，僅僅簡單地要求國家干預并不足夠，更為重要的是以什么樣的原則選擇國家干預的方式。在面對市場失靈的挑戰(zhàn)時，回歸計劃經(jīng)濟時代的某些做法，對于不少人來說是邏輯順暢而又簡便易行的選擇。但是，如何在市場轉(zhuǎn)型的時代運用親和市場而不是反對市場的手段對市場進行干預，這正是中國公共治理變革所面臨的最大挑戰(zhàn)。
因此，“有管理的市場化”是一個新的改革思路，其重心不僅僅限于指出國家干預的領(lǐng)域及其重要性，而且還要深入研究國家行使其職責的具體方式。

政府職責一：充當保險者，建立普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系

首先，很少有人反對，政府的最大職責是推動建立一個普遍覆蓋的醫(yī)療保障體系。這一工作的重要性，在于它能極大地促進醫(yī)療衛(wèi)生公平性的實現(xiàn)，不但能夠一掃我國醫(yī)療費用負擔公平性全球排名倒數(shù)第四的惡名（World Health Organization 2000），而且更為重要的是為全國人民提供了適當?shù)尼t(yī)療保障。毫無疑問，建立全民醫(yī)療保障體系，乃是中國實現(xiàn)和諧社會目標的最重要環(huán)節(jié)之一。

更為現(xiàn)實的是，這一工作不單單可以推進社會公平，而且還能收到抑制醫(yī)療費用快速上漲之功效。換言之，全民醫(yī)療保障體系，正是醫(yī)治“看病貴”、“看病難”的一劑妙藥。一旦所有的民眾都獲得了醫(yī)療保障，低收入者自然不會因為費用問題而對醫(yī)療服務(wù)（尤其是門診服務(wù)）望而卻步；一旦所有的民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么醫(yī)療費用不僅可以在健康人群和病患之間分攤，而且可以在人們健康時段和生病時段分攤，從而可以避免目前大部分醫(yī)療費用均由病人在某一特定時段負擔的局面；一旦所有的民眾都獲得了醫(yī)療保障，那么保障的組織者就成為醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，民眾也就不必作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)點，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解。可以說，對于緩解中國醫(yī)療體制所面臨的兩大難題，即費用高漲、公平低下，健全的醫(yī)療保障體系具有一石二鳥之效。

醫(yī)療保障體系的健全有多種選擇。無論是從歷史還是比較的角度來看，人類所能發(fā)明的醫(yī)療保障制度無非是圖1所展示的七種模式。右邊的兩種模式均基于自愿原則、由民間組織提供醫(yī)療保障，保障者要么是商業(yè)性保險公司，要么是非營利性社區(qū)組織。左邊的五種模式均有國家卷入，其中僅有“自愿保險”一種堅持自愿性原則，其他均實施強制。

無論是衛(wèi)生政策理論還是人類歷史上所有的實踐經(jīng)驗都證明，如果堅持自愿性原則，無論是民間運作，還是政府操辦，要想實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋簡直是難于上青天。美國是世界上經(jīng)濟最發(fā)達的國家，但也是發(fā)達經(jīng)濟體中唯一沒有實現(xiàn)醫(yī)療保障普遍覆蓋的國家，正是因為美國堅決維持一個以自愿性商業(yè)保險為主干的醫(yī)療保障體系。這意味著，醫(yī)療保障不能依賴于市場化的醫(yī)療保險，而必須依賴于國家的干預，而且國家運用其合法的強制性是醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋的必要條件。

目前，我國醫(yī)療保障體系的主干，在城市是強制保險，即社會保險制度（職工基本醫(yī)療保險），而在農(nóng)村則是國家組織并且補貼的自愿保險制度（新型合作醫(yī)療），同時其他各種醫(yī)療保障模式也都存在，但只是扮演了補充性的角色。問題在于，無論是在城市還是在農(nóng)村，醫(yī)療保障的普遍覆蓋還遠沒有實現(xiàn)。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，65％的城鄉(xiāng)居民（其中44.8% 的城市居民和79.0%的農(nóng)村居民）完全沒有任何醫(yī)療保障。

政府究竟應(yīng)該如何推動醫(yī)療保障實現(xiàn)普遍覆蓋呢？在基本的制度架構(gòu)上，有兩種選擇：一種是選擇公費醫(yī)療模式，即政府直接從國家稅收中為民眾的醫(yī)療服務(wù)埋單。至于何種醫(yī)療服務(wù)由國家埋單，也就是如何編制公費醫(yī)療預算，可以根據(jù)對民眾醫(yī)療服務(wù)需求的測定以及國家的財力來決定。

那么，建立一個全民公費醫(yī)療體制究竟需要政府埋多大的單呢？要回答這一問題，我們首先必須要對中國城鄉(xiāng)目前的醫(yī)療總開支心中有數(shù)，同時也要對我國政府財政支出的總盤子心中有數(shù)。就目前中國城鄉(xiāng)的醫(yī)療總開支而言，計算的方式理論上應(yīng)該把所有用于醫(yī)療的開支加總，具體而言，開支的大頭有如下幾項：1）城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)療開支；2）公費醫(yī)療開支；3）城市基本醫(yī)療保險開支；4）農(nóng)村合作醫(yī)療開支；5）城鄉(xiāng)商業(yè)性醫(yī)療保險理賠開支。由于后兩項數(shù)據(jù)尚缺，況且其覆蓋面比較窄，因此我們可以暫且忽略不計。我們以統(tǒng)計數(shù)據(jù)較為齊全的2003年為例，對城鄉(xiāng)醫(yī)療支出總額進行了如下框算（框圖1），并列出政府財政開支總額以及財政衛(wèi)生事業(yè)開支總額以資對比：


如果建立全民醫(yī)保，那些因為沒有任何醫(yī)療保障而不去看病或住院的人們顯然會改變行為，因此醫(yī)療費用有可能會提高。但是，全民醫(yī)保的建立意味著醫(yī)保機構(gòu)擁有了更大的醫(yī)療服務(wù)購買力，從而面對醫(yī)療服務(wù)提供者時具有了更大的市場談判力量，因此可以設(shè)法降低醫(yī)療費用。具體的變化情況，我們無從預測，但可以假定實現(xiàn)全民醫(yī)保后，目前的醫(yī)療費用總額不變。

根據(jù)框圖1的框算，政府為了滿足民眾現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)需求，即使設(shè)定30％的高自付率，公費醫(yī)療的開支仍然需要3016.2億元（4308.8 ×70％），大約是當年財政衛(wèi)生總開支的三倍，大約是財政總支出的八分之一。事實上，現(xiàn)行衛(wèi)生財政支出中還有相當一部分用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學科技的研究與發(fā)展等等。由此可見，公費醫(yī)療方案純屬信口開河。事實上，國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告并沒有就公費醫(yī)療的花費給出具體的框算。

根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告，全民公費醫(yī)療并不一定要為民眾的全部醫(yī)療費用埋單，只要能覆蓋所謂“基本醫(yī)療服務(wù)”，也就是常見病、多發(fā)病即可，至于發(fā)病概率低、費用高的病種，完全可以求助于補充性醫(yī)療保險。依照這一思路，推行全民公費醫(yī)療體制，關(guān)鍵在于設(shè)計一個國家財力能夠承受的“醫(yī)療服務(wù)包”。但是，這一思路有以下幾個困難：1）對于什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”，可謂人言人殊；2）即使“醫(yī)療服務(wù)包”很癟，比如其花費僅僅為現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療總開支的四分之一，也就是1077.2億元，政府還是會面臨巨大的埋單壓力；3）如果“醫(yī)療服務(wù)包”太癟，那就意味著民眾現(xiàn)有醫(yī)療開支的大頭還是要從病人自己口袋里出，那么這種“公費醫(yī)療”的保障功能和醫(yī)療服務(wù)購買就會大打折扣；4）如果“醫(yī)療服務(wù)包”明確列出政府埋單的病種，那么一旦遭遇到新的傳染性怪病（比如說非典），那么低收入者還是會因為沒有醫(yī)療保障而不去及時就醫(yī)，非典期間的混亂局面還會重演；5）所謂“補充性醫(yī)療保險”的性質(zhì)并不清楚，如果是強制性的、并且覆蓋了現(xiàn)有醫(yī)療費用支出的大頭，那么就無異于社會保險；如果是商業(yè)性保險，那么就無法實現(xiàn)普遍覆蓋，而那些選擇不購買或者被保險公司排斥在外的民眾很有可能是低收入者、或醫(yī)療高風險者。

另外一種選擇是國家繼續(xù)扮演保險者的角色，在現(xiàn)行社會保險的制度架構(gòu)中通過制度調(diào)整實現(xiàn)全民醫(yī)保。具體來說有兩種實施辦法：1）在城市和農(nóng)村分別建立全民醫(yī)保體系，待時機成熟后推動城鄉(xiāng)一體化；2）一步到位，直接建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系。

就城市而言，進一步的改革無非是現(xiàn)有社會醫(yī)療保險制度的完善，具體措施是：1）城市所有用人單位的所有從業(yè)人員（當然包括農(nóng)民工），一視同仁地全部納入醫(yī)保體系；2）為其家庭中沒有工作的成員投保 ；3）政府通過醫(yī)療救助