從大量事實看，我國醫(yī)療服務體系改造過程中發(fā)生的問題主要是沒有正確有效地發(fā)揮政府主導作用

我國醫(yī)療服務體制改革經歷了將近30年的歷史，在向市場經濟體制轉變的過程中，有成功也有失誤。直到今天，我們仍然沒有建立起適應現(xiàn)代市場經濟的新型醫(yī)療服務體系，我們甚至在建立什么樣的新型醫(yī)療服務體系上仍然沒有取得普遍一致的意見。非典的危機暴露了我們公共衛(wèi)生和疾病控制上存在的問題；看病難、看病貴體現(xiàn)的醫(yī)療服務需求危機也進一步暴露出我們在醫(yī)療服務體系上存在的問題。對問題發(fā)生的原因和影響因素的分析仁者見仁，智者見智。本人多年參與國際、國內衛(wèi)生政策和經濟研究，試就此問題發(fā)表一點意見。

醫(yī)療服務體系的改革是一個世界規(guī)模的難題，現(xiàn)在還沒有一個國家比較完善地解決這個問題。我們作為一個轉型的社會主義國家，在向市場經濟體制轉變的過程中，進行醫(yī)療服務改革，出現(xiàn)問題是正常現(xiàn)象。尤其是我國采取平穩(wěn)過渡的方式轉變體制，既要堅持先進性、合理性，又要照顧歷史、照顧既定利益，決策和實施的難度更大。所以，在我們討論衛(wèi)生改革的成功經驗和失誤教訓時大家都要心平氣和地擺事實，講道理。

首先，我們在討論問題時，一定要以中共中央的路線方針政策為指導。我們的目標是建立社會主義的市場經濟。因此，醫(yī)療服務改革的目的，就是要把適應計劃經濟的醫(yī)療服務體系改造為適應現(xiàn)代市場經濟的醫(yī)療服務體系，為此，我們必須破舊立新。從經濟學的觀點看，所謂適應現(xiàn)代市場經濟的醫(yī)療服務體系有兩個基本原則，一個叫做市場機制；一個叫做政府主導。兩個基本原則缺一不可，不可偏廢。如果過分強調依靠市場機制，放松了政府主導，就容易發(fā)生純粹“市場化”的傾向；如果過分強調政府主導，不注意適應市場機制的要求，那就容易發(fā)生“計劃化”的傾向。現(xiàn)代市場經濟理論認為，市場機制不是萬能的，特別是在醫(yī)療服務領域。壟斷、公共產品、信息不對稱，都會使市場機制失靈，因而需要發(fā)揮政府的主導作用。

從大量事實看，我國醫(yī)療服務體系改造過程中發(fā)生的問題主要是沒有正確有效地發(fā)揮政府主導作用。由于沒有正確有效的發(fā)揮政府主導作用，市場機制的作用也沒有能夠有效的發(fā)揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因，那么沒有正確有效的發(fā)揮政府主導作用都表現(xiàn)在什么地方呢？

第一，在市場經濟中政府應該承擔經濟責任的領域，政府沒有盡到應盡的責任。結果使病人負擔成倍增加。

醫(yī)療服務體系所提供的勞務和產品中，有相當大的一部分，屬于公共產品和公共服務，或者是外部性十分明顯的準公共產品和服務，政府要負責兜底的。就是說，市場實在解決不了，解決不好的部分，政府要承擔起一定的責任。如果政府對這部分醫(yī)療服務沒有盡到應盡的責任，那是政府部門的失職，就是在醫(yī)療服務體系市場化程度比較高的美國，政府在這些領域也是基本上承擔責任的，盡管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說，美國政府健康和社會福利部財政撥款僅次于國防部。其中最大項目是美國公辦老人健康照護和美國公辦窮人醫(yī)療救助。從提供方來說，美國聯(lián)邦政府（就是中央政府）建立一個國家安全網公立醫(yī)院和衛(wèi)生體系，擁有106家大型醫(yī)院和附屬的衛(wèi)生系統(tǒng)（就是門診部所）。州政府還有州的安全網公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)；地方政府還有地方政府的安全網公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)。

這些公立醫(yī)院具體承擔的任務歸納起來如下：醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、弱勢人口醫(yī)療救助救治和社區(qū)衛(wèi)生服務。用經濟學術語來講，就是外部性十分明顯的準公共產品和服務由美國政府負責兜底。

而我國的政府與之相比，所做的工作還很不到位，弱勢人口醫(yī)療救助救治才剛剛開始，更有許多地方停留在口頭上不落實，在 “見死不救”的現(xiàn)象背后掩藏的是各種道德問題、法律問題等，然而最根本原因應該還是救治經費政府不負兜底責任。財政的理由是所謂“項目彈性”法則。本來100元能夠解決的問題，你一旦立了項目，那就要200元才能解決；如果不立項，那可能50元就夠了。所以，財政部不立項，有問題先花錢，后解決，解決不了就掛著，逼迫醫(yī)院盡量節(jié)省。社區(qū)衛(wèi)生服務也是外部性大的領域，防、治、保、康、健康教育五大任務，除了治療有收入，保健略有收入外，大都是沒有收入的服務。因為有一點收入，于是也會按“項目彈性”法則行事，現(xiàn)在這個法則進一步發(fā)展，叫做“不能給錢給政策”，什么政策？就是給醫(yī)療機構增加病人負擔的政策。在政府預算撥款的“項目彈性”法則的支配下，許多應該政府負責兜底的項目，采取“不能給錢給政策”的方法，“堤內損失堤外補”，轉嫁給其他接受醫(yī)療服務的病人身上，政府兜底的包袱卸下了，病人的負擔上去了。

在我國的市場經濟中，政府應當承擔的經濟責任和宏觀調控責任都沒有很好的承擔起來，紹果出現(xiàn)了“看病難，看病貴”的現(xiàn)象

1986年中國各級政府財政衛(wèi)生撥款122.23億元，占當年中國衛(wèi)生總費用315億元的38.69%，2003年，中國衛(wèi)生總費用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應該是2547.38億元，實際是1116.94億元，衛(wèi)生部門為政府節(jié)省了1430.44億元。衛(wèi)生部門的錢從何處來？就是采納“不能給錢給政策”的辦法從病人那里收來的，人均110元，占當年人均衛(wèi)生費用509.50元的21.61％?？床∧哪懿毁F？

財政部門卻不一定領衛(wèi)生部門的情，沒給予衛(wèi)生部門資金時，衛(wèi)生部門的缺口是200億，現(xiàn)在給予優(yōu)惠政策可以讓衛(wèi)生部門多收200億以補缺漏，然而衛(wèi)生部門不服，他們認為確實是只缺200億，可是要得到200億的純收入，卻必須要多收1000億。發(fā)改委系統(tǒng)和財政部系統(tǒng)一句話給政策，衛(wèi)生部門就多收了1430億，這就增加了醫(yī)藥產業(yè)的銷售額，增加了醫(yī)療器械產業(yè)的銷售額，財政部門200億也就可以省下來了。可是病人不高興，勞動福利部門亦有意見，批評衛(wèi)生部門對醫(yī)改不配合。

我認為這是我國醫(yī)院看病難、看病貴的第一個原因。政府應該承擔經濟責任的領域，政府沒有盡到應盡的責任。如果不加以制止，政府繼續(xù)“不能給錢給政策”，我國醫(yī)療服務系統(tǒng)就有可能出現(xiàn)市場化的危險。

第二，在市場經濟中，政府應當承擔宏觀調控責任的領域，政府沒有負起責任。

我國醫(yī)療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切的說，只有一個不稱職，不負責任的裁判員的運動場。我們說，在醫(yī)療市場上，政府要發(fā)揮主導作用。英語國家用一個十分簡練的語言表達，就是“受管理的保健”（managed care），有管理的競爭（managed competition）。我們的醫(yī)療市場，是一個沒有管理和監(jiān)控的醫(yī)療市場。首先，我們的病人沒有“家庭醫(yī)師”，不是說每個家庭都要雇醫(yī)師，而是說，在醫(yī)療市場上，由于信息不對稱，病人在采購醫(yī)療服務的時候，容易上當受騙，籌資人不到位，也容易上當受騙。需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護消費者——病人和籌資人——政府保險局的利益。我們國家現(xiàn)在沒有“醫(yī)療律師制度”。其次，我們的醫(yī)療市場上，沒有“醫(yī)療費用的守門人”。在醫(yī)療服務運動場上，有前鋒和中鋒，就是沒有守門人。我們的病人沒有“家庭會計師”，我們國家現(xiàn)在沒有“醫(yī)療會計師制度”。應該說，“醫(yī)療律師制度”和“醫(yī)療會計師制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。

“受管理的保健”（managed care）誰發(fā)明的？據(jù)我考察，是中國人發(fā)明的，后來傳到美國西海岸，最后在英吉利生根發(fā)芽結果。在美國西海岸，“受管理的保健”最初叫健康維持組織（HMO），后來發(fā)展為“可選擇的衛(wèi)生服務提供者組織（PPO）”。后人將其歸納為“受管理的保健”（managed care）。后來被美國衛(wèi)生經濟學家Enthoven從理論方法上提高為“有管理的競爭”（managed competition）。美國是一個市場化的國家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比較困難?？肆诸D及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美國沒有成功。英國醫(yī)療服務不是市場化的，現(xiàn)在叫做“內部市場”，就是政府主導的市場，Enthoven的設計在英國女強人撒切爾夫人的領導下取得成功。

發(fā)明“受管理的保健”的中國人就是國有企業(yè)醫(yī)院和衛(wèi)生所，再就是公費醫(yī)療門診部和公費醫(yī)療醫(yī)院。這是美國加州大學HMO 專家LUFT教授親自對我說的，美國凱撒公司發(fā)明的HMO的原型是中國國有企業(yè)的勞保醫(yī)療醫(yī)院和公費醫(yī)療醫(yī)院。這些醫(yī)院的醫(yī)師代表病人和公司的利益既保護病人健康權益，又擔任病人和公司的醫(yī)療費用守門人。我國城市醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革據(jù)說成績顯著，我國國有企業(yè)體制改革要把國企醫(yī)院剝離改制，據(jù)說這對于國有企業(yè)公司制度的完善十分必要。但是，有一條意見需要考慮。國企醫(yī)院和衛(wèi)生所過去曾經發(fā)揮的醫(yī)療消費者權益保護者和醫(yī)療費用守門人職能將來由誰承擔？一個缺乏醫(yī)療消費者權益保護者和醫(yī)療費用守門人的醫(yī)療市場必然是一個醫(yī)療費用失控的無序市場，一個宏觀失控的醫(yī)療服務市場。在英國，社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)師發(fā)揮醫(yī)療消費者權益保護者和醫(yī)療費用守門人的作用，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)師在現(xiàn)有制度下不能有效發(fā)揮這些作用。

現(xiàn)在的問題是我們的政府是否有監(jiān)控醫(yī)療費用的動力。衛(wèi)生部有監(jiān)控醫(yī)療費用的積極性嗎？財政部有這個積極性嗎？發(fā)改委有這個積極性嗎？公立醫(yī)院有這個積極性嗎？有控制的方法嗎？沒有全科醫(yī)師這個“醫(yī)療律師”和“會計師”，沒有以循證醫(yī)學為依據(jù)制訂的規(guī)范性的治療常規(guī)標準，全科這個“醫(yī)療律師”和?？漆t(yī)生這個“醫(yī)療法官”之間缺乏博弈辯論的依據(jù)。怎么控制醫(yī)療費用？怎么控制醫(yī)療糾紛？沒有上述制度建設，醫(yī)療市場的監(jiān)控怎么加強？沒有一個健全的醫(yī)療服務雙向轉診體系，就不可能有規(guī)范有序，經濟有效的醫(yī)療保障系統(tǒng)。不掌握雙向轉診醫(yī)療服務體系的醫(yī)療保障體系，只有把責任推卸給別人的本事，絕對沒有監(jiān)控和合理使用醫(yī)療服務費用的能力。所以，當年政府把社會保險的籌資與支付等任務全部委托給勞動部負責就是一大失誤。如